La relación paciente-doctor:
de la superstición a la inteligencia artificial

La evolución histórica de la relación paciente-doctor es un viaje fascinante: refleja cambios importantes que derivan del crecimiento del conocimiento médico-científico, así como de la modificación en los valores culturales y conceptuales de la sociedad.

En las civilizaciónes antiguas, curanderos y chamanes tomaban el papel de sanadores que mezclaban sus escasos remedios con rituales mágico-religiosos y, sin embargo, ya desde ahí se identifica la relación paciente-doctor como una relación enraizada en la confianza y la creencia en fuerzas sobrenaturales. Culturas como la china, la persa, la india y la egipcia ejercieron su influencia integrándose a las escuelas griegas y romanas como parte del legado occidental que es posible trazar hasta nuestros tiempos. Hipócrates y Galeno son figuras históricas que pusieron énfasis en una observación incompleta y que marcaron una visión limitadamente diferente del conocimiento médico; éste se mantuvo durante toda la Edad Media europea, mitigada en favor de la mediación de creencias religiosas; sin embargo, la relación con el paciente permaneció, si bien fue de una manera jerárquica con los sanadores medievales y las instituciones religiosas ejerciendo una autoridad que exigía sumisión completa a cambio de milagros de solución incompleta o nula. Las culturas precolombinas tal vez contaban con acceso a una herbolaria más variada y, en algunos casos, más efectiva pero no se alejaban de lo que sucedía en Europa.

Ilustración: Oldemar González
Ilustración: Oldemar González

Transformaciones evolutivas en la relación

Durante el Renacimiento se produjeron transformaciones que detonaron el inicio de la revolución científica. Nicolás Copérnico, el astrónomo-médico que describió la teoría heliocéntrica, y Andrés Vesalio, cirujano anatomista, fueron protagonistas. Pérez-Tamayo reconocía al De Humanis Corporis Fabrica (Vesalio, 1543) como la publicación que detonó el concepto de medicina científica y sugirió hacer de lado el dogmatismo galénico y establecer en el ser humano su propósito de estudio (mucho pedir para ese entonces en donde la falta de conocimiento de la función de las cosas y la tradición llevaban la batuta).

La segunda transformación según Pérez-Tamayo se inició con el desarrollo tecnológico dado por el estetoscopio de Laennec, cuando las maniobras exploratorias del cuerpo humano implicaban establecer contacto íntimo. Las ideas positivistas de los siglos XVIII y XIX (dentro de las que destacaría la idea de la vacunación de Jenner) generaron esa tecnologización médica así como un mayor entendimiento de la función de los órganos humanos. Esto derivó en la emergencia de la educación médica moderna y la profesionalización de los doctores. Aun así, la relación con el paciente mantenía su velo místico cuya disipación ha ido al paso del progreso en el conocimiento biomédico.

El siglo XX trajo una cascada de conocimiento que generó avances extraordinarios en la atención médica: antibióticos, el entendimiento del ADN y los genes, la dupla anestésico-quirúrgica, sistemas diagnósticos de imagen, la inmunología de la que derivan los trasplantes y vacunas de todo tipo, se encuentran entre lo más relevante. El conocimiento y la investigación biomédica permitieron mejorar los estándares educativos en medicina al favorecer las decisiones tomadas con base en evidencia, acelerando la innovación terapéutica así como el desarrollo farmacéutico y tecnológico. Y la relación paciente-doctor también evolucionó al volverse más centrada en la persona enferma.

Esta “visión centrada en el paciente” sin duda tiene mucho de utopía en un sistema como el mexicano en donde cada componente imprime su propio sesgo a la relación. El sistema social de prepago por cuotas laborales presenta un sesgo adminitrativo-burocrático que le resta mucho al tiempo que un profesional puede dedicarle a la atención de los pacientes. El sistema público abierto tiene el sesgo de la escasez crónica que, conforme accede cada vez más a un poco de recursos, se contamina fácilmente del sesgo de su primo social. El sistema privado parece el más propicio a la relación paciente-doctor; sin embargo, fácilmente se mercantiliza y sucumbe al conflicto de interés económico que se presenta cuando la población pudiente no tiene problema y los demás son excluídos de un servicio que no siempre es bueno.

Una posible genalogía de la autoridad médica

Independientemente de estas circunstancias, es importante reconocer el desbalance de poder existente en la relación de las y los pacientes con el personal de atención de la salud; un desbalance en favor de estos últimos y que merece ser reconocido y ser sujeto de reflexión ética. Ese poder deviene de la autoridad médica que sin duda existe y al que se le han atribuido varias fuentes: a) un poder sapiencial derivado de la posesión de un conocimiento biomédico reconocido; b) un poder moral relacionado con la beneficencia del acto médico, y c) un poder carismático derivado de los factores históricos mencionados y que se relacionan con la percepción de una gracia superior o divina proveniente de la unión original con la religión, las trascendencia y la espiritualidad.

Estos aspectos que conforman la autoridad médica presentan giros evolutivos en respuesta a los cambios culturales que se van estableciendo en las distintas sociedades. Por un lado, el aspecto sapiencial ha adquirido especial importancia debido al concepto de las decisiones basadas en evidencia, en donde paradigmas como el ensayo clínico controlado, los meta-análisis y el manejo masivo de datos (big data) parecen minimizar la importancia individual del paciente. Por otro lado, la tecnificación del encuentro médico abruma a los pacientes ante imágenes de resonancias, PET/CT, ultrasonidos, y el uso de la visualización corporal por orificios naturales y no naturales permite meniobras y procedimientos asistidos por manos robotizadas, que sin duda presentan beneficios pero que en esencia no significan un cambio radical de la atención requerida. El paciente siempre requiere de su doctora o doctor.

Así llegamos al siglo XXI, donde el giro transformativo vuelve a dar una vuelta. El concepto de decisiones compartidas gana prominencia entre pacientes y doctores quienes, con la colaboración de familiares y personas significativas de las y los pacientes, se conjuntan para determinar los planes terapéuticos más adecuados. La aparición de grupos de interés, de apoyo o defensa en pro de los pacientes cuidan aspectos del consentimiento informado, la privacía y otros derechos. Así, se han generado mecanismos de control de poder que permiten una visión más igualitaria y deliberativa de la relación paciente-doctor, en donde este último se convierte en consejero y guía más que alguien que sólo dicta lo que hay que hacer.

La era de la información: un nuevo giro

El internet ha dado acceso amplio a información médica de todo tipo alterando la dinámica de la relación paciente-doctor al empoderar aún más al paciente. Este nuevo giro cultural de empoderamiento ha resultado en una mayor integración holística de la atención de los pacientes al considerar la definición amplia de la salud que incluye aspectos psicológicos, sociales y otros factores culturales. El enfoque deliberativo de la relación implica mayor participación autónoma de los pacientes en la toma de decisiones sobre su salud con el acompañamiento de familiares y seres significativos en su vida.

En su libro Vida 3.0 Siendo Humano en la era de la Inteligencia Artificial, el cosmólogo Max Tegmark establece un punto muy relevante desde el título de su primer capítulo “Bienvenidos a la conversación más importante de nuestro tiempo”. La Inteligencia Artificial se está introduciendo en distintas formas en la práctica médica mundial. Es tal la importancia que la literatura médica se inunda de publicaciones al respecto con estudios que demuestran su utilidad para mejorar la atención primaria de la salud, y sobre modelos que pueden equiparar el conocimiento médico humano para desarrollar y codificar conocimiento clínico y reducir errores médicos. Además, se desarrolla tecnología para mejorar procedimientos quirúrgicos mediante robótica y análisis de imágenes radiológicas, tomográficas, resonancia magnética e histopatológicas. La revista paradigmática New England Journal of Medicine ha anunciado para el año 2024 la publicación de una nueva revista llamada NEJM-AI.

Sin duda esto producirá un cambio importante en la relación paciente-doctor. La utilidad de la IA en la medicina es prometedora; le toca a la sociedad en general presionar a desarrolladores y gobiernos para que estos sistemas se desplieguen con precaución y manteniendo principios éticos y de gobernanza que ya están siendo promovidos desde la OMS y la Unesco.

En cuanto al impacto posible sobre la relación paciente-doctor, lo primero que debe conocer la sociedad (como personas individuales y como pacientes) es que deben estar totalmente conscientes de cuándo y cómo pueden estar interrrelacionandose con una máquina y no con un ser humano. Lo deseable es tener herramientas inteligentes y no humanos falsificados. Después de todo, el conocimiento y la tecnología han producido modificaciones culturales en el pasado; modificaciones que han requerido ejercicios adaptativos que, como especie, hemos sabido aprovechar y no tenemos por qué no seguirlo haciendo. Como suele decirse: no todos tenemos las respuestas, pero todos tenemos la responsabilidad.

 

Patricio Santillan-Doherty
Médico. Cirujano de Tórax. Titular de la Comisión Nacional de Bioética y miembro del Colegio de Bioética.


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