Un sistema universal de salud pública: una necesidad impostergable

Los datos que publicó el Coneval sobre los indicadores de pobreza (36.3 %, es decir, unas 46 millones de personas), muestran que, si bien la pobreza disminuyó del 43 % al 36 % (entre 2020 y 2022), en los mismos años las carencias de servicios de salud aumentaron del 28 % al 39 % (pero en 2018 era del 16 %, así que han aumentado 23 % en cuatro años). Esto significa que no tienen acceso efectivo a los servicios públicos de salud una cantidad enorme: 50 millones en 2022. Los reportes de muertes y de exceso de mortalidad del Inegi durante y después de la pandemia también muestran un deterioro incremental en salud.1 Debemos aprender de la dolorosa experiencia de la pandemia, que nos mostró los terribles efectos de no contar con un sistema público de salud (SPS) de cobertura universal, equidad nacional y de calidad/eficiencia suficientes.

Ilustración: Cecilia Ruiz
Ilustración: Cecilia Ruiz

México está, según la OMS, entre los países que destinan a la asistencia sanitaria menos del 10 % del gasto gubernamental, y en los últimos lugares entre los miembros de la OCDE en cuanto al gasto total del PIB en salud. Los ingresos tributarios destinados al SPS no superan el 13 % del PIB en México, mientras en Argentina y Brasil son mayores al 34 %. Actualmente, muchos países están innovando formas mixtas de obtener ingresos para financiar sus SPS, mediante mecanismos de recaudación de impuestos etiquetados y de combinación de fuentes e infraestructuras públicas y privadas. México, en cambio, está totalmente rezagado.

Pero, por el tamaño de la economía (a condición de que aumentara la recaudación fiscal para destinarla a salud), hoy todavía es posible en nuestro país que se amplíe la cobertura hasta que toda persona reciba un mínimo de atención de calidad suficiente, de acuerdo con sus necesidades específicas, y contribuyendo en la medida de sus posibilidades económicas reales,2 sin que ello implique un costo oneroso para su familia. Así pues, uno de los principales desafíos bioéticos y de justicia social para nuestro país consiste en fortalecer, sanear y mejorar el sistema público de atención a la salud.

Durante el siglo XX, en los Estados de bienestar (particularmente en la Unión Europea) se desarrollaron los SPS mediante la recaudación de impuestos directos. Hoy aún es una necesidad pendiente por resolver en la mayor parte del mundo subdesarrollado. La pandemia evidenció esta marginación intencional, pero aún más grave es que si esa situación no se revierte, las siguientes pandemias —que muy probablemente surgirán en los próximos años— tendrán consecuencias desastrosas y causarán alta mortalidad en los países con más desigualdad en salud, tal como sucedió en Estados Unidos, México, Brasil o la India.

En México vivimos en el peor de los dos mundos posibles: 1) un SPS insuficiente y precarizado, con escasez de medicamentos, sin cobertura universal (las clases medias no confían en él); 2) un sistema privado de calidad muy desigual, cuyos buenos servicios son absurdamente caros; los baratos de muy mala calidad, y en el que dominan las compañías privadas de seguros, cuyo objetivo no consiste en proveer servicios de salud, sino en especular con los costos y factorizar los riesgos de las personas para que paguen cuotas más altas por servicios que no utilizarán, pero que —cuando los necesitan— les imponen restricciones y condiciones abusivas para no pagar por las “preexistencias” o tratamientos que no están cubiertos en las cláusulas. Por eso, el sistema de seguros de gastos médicos no es una solución adecuada para países como México (ni para ningún país). Uno de los problemas que tuvo el Seguro Popular es que, como tal, tenía restricciones de tratamientos que no podía cubrir, a pesar de que iban incrementándose, y de que se constituyó un fondo para enfermedades catastróficas.

El problema central es la falta de cobertura universal y la fragmentación del SPS (IMSS, ISSSTE, ISSFAM, Pemex y los sistemas de salud de las entidades federativas)3 que no son compatibles ni intercambian servicios, a pesar de que haya personas que están registradas en varios a la vez. Las personas estamos “condenadas” a la derechohabiencia (que es en sí misma discriminatoria); si alguien no la tiene, no recibe ninguna atención más que de urgencias en las instalaciones que opera la SSA. Por otro lado, los institutos nacionales de salud (que atienden pacientes y suelen tener los mejores niveles de calidad) están concentrados en la CDMX, cuando debería haber por lo menos cinco regiones con sedes de estos hospitales de tercer nivel e investigación.

Los SPS se han enfrentado a la tendencia mundial de privatización y mercantilización de la salud. Esta tendencia, que en Estados Unidos se convirtió en un dogma neoliberal, se ha reproducido en México, a pesar de la creación del IMSS (1943) y del ISSSTE (1960), porque se dejaba un gran margen de acción a la medicina privada, ya que el modelo de derechohabiencia por tipo de empleo formal (estatal o en empresa privada) excluía de facto a millones de personas.4 Los gobiernos del PRI construyeron un sistema de salud que favorecía la mercantilización de todo tipo de servicios de salud y la venta libre en farmacias.5

Este modelo “neoliberal” de salud pública ha sido reforzado en los últimos años, y solamente la creación del Seguro Popular (SP) en 2003, durante un gobierno panista, constituyó una política social diferente del Estado mexicano para proveer servicios de salud a todas las personas no cubiertas, y para atender padecimientos graves como cáncer.

El SP intentaba cambiar y mejorar la situación para todas aquellas personas no derechohabientes. La operación del SP se descentralizó en los estados de la Federación y tuvo serias dificultades (además de restricciones presupuestarias). Hubo desvíos de recursos y malos manejos. Como se sabe, el SP fue desmantelado y sustituido por el Insabi en 2018. Pero esta institución fracasó por falta de recursos y estructura organizacional. Se ha iniciado en 2023 una nueva entidad, llamada IMSS-Bienestar, pero no podrá solucionar a corto plazo el déficit creciente, porque carece de recursos suficientes, para lograr por fin una cobertura universal. En este año, la revista The Lancet publicó un estudio muy completo que demuestra el garrafal error de política social de haber eliminado el Seguro Popular y sustituirlo por un Insabi mal planeado y operado.6 La consecuencia es que ahora se crea otro Frankenstein: el IMSS-Bienestar, que no tiene los recursos, ni materiales ni humanos, para poder acometer el reto de dar servicios de salud eficientes a cerca de 50 millones de personas. Cada año que pase sin un SPS de cobertura universal estará aumentando la injusticia y la desigualdad en las condiciones de vida de la mayoría de la población del país.

 

Jorge Enrique Linares Salgado
Profesor titular de la Facultad de Filosofía y Letras (UNAM) y miembro del Colegio de Bioética.


1 Durante la pandemia, el exceso de mortalidad detectado por el Inegi ascendió a más de medio millón extras en 2020 y 2021, pero sigue siendo alto en 2022. Muchas de esas personas murieron no solo por COVI-19 no diagnosticado, sino por falta de atención en los hospitales al saturarse los servicios de urgencias, UCI y cirugías.

2 Según datos de la OCDE, en México cerca del 48 % de los gastos totales de salud son de “bolsillo”; es decir, lo que desembolsamos las personas en farmacias, consultas y operaciones hospitalarias.

3 Según Coneval, en 2022, 38 % afiliados al IMSS, 7 % al ISSSTE, sólo el 14 % al Insabi y 1 % al ISSFAM y Pemex.

4 Desde 1973 se crearon programas que extendían los servicios del IMSS a poblaciones en pobreza: IMSS Coplamar, Solidaridad, Progresa, Oportunidades, pero sin alcanzar cobertura universal.

5 Increíblemente, solo a partir del 2010 se restringió mediante recetas médicas la venta de antibióticos en farmacias; el daño público por el abuso de antibióticos apenas se ha estudiado.

6 Felicia Marie Knaul, Hector Arreola-Ornelas, Michael Touchton y coautores, “Setbacks in the quest for universal health coverage in Mexico: polarised politics, policy upheaval, and pandemic disruption”, The Lancet, no. 402, 2023, pp. 731–46

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Publicado en: Justicia social

2 comentarios en “Un sistema universal de salud pública: una necesidad impostergable

  1. Tal vez sea una utopía la idea de un acceso universal a la salud, pero es una utopía por la que vale la pena esforzarse; es una idea que, como dice Galeano sobre el horizonte, sirve para eso, para caminar. Ojalá y encontremos una fórmula para empatar lo que se hace en el sistema público con el social y el privado. Por lo pronto la heterogeneidad es la regla.
    Por otro lado, sí podemos ponernos de acuerdo en que la medicina se simboliza con el «Báculo de Esculapio» (un palo o bordón rodeado por una serpiente) y no con el «Caduceo de Mercurio» (un bastón con alas y rodeado por dos serpientes entrelazadas -como el dibujo que acompaña a este artículo de Linares y a muchos otros). Este último es el símbolo del comercio (Mercurio), no de la medicina (ver Bioética Cotidiana. Mayo 20, 2023: https://bioetica.nexos.com.mx/la-importancia-bioetica-de-un-simbolismo-correcto-de-la-medicina/ ).

  2. Gracias por el comentario, Patricio, y pertinente aclaración sobre la confusión al respecto de los símbolos que representan a la médica. Pero esta confusión simbólica es también, en efecto, una confusión en la época actual sobre los fines de la medicina. Siendo originalmente su noble finalidad atender a las personas, investigar las causas de los padecimientos, tratar de curar o remediar y, ante todo, paliar el dolor y acompañar a las pacientes en sus padecimientos, sean físicos o sean también mentales, hoy en día la tragedia, en mi opinión, ha sido la mercantilización de la medicina. En México se ha pensado que la «medicina social» es para las personas pobres y debe ser reducida o de baja calidad. En cambio, la medicina de alta especialidad y de sofisticada tecnología (lo cual no garantiza eficacia) es solo para las clases pudientes o las elites influyentes en la política. Craso error y división clasista que ha condenado a una mayoría a un «Apartheid» de la medicina, como ha dicho Julio Frenk y se comenta en el artículo referido de la revista Lancet; es decir, a un régimen social y político de medicina discriminatoria, plenamente intencional, mantenido por el Estado mexicano hasta el día de hoy. Así que, claro que es este un problema muy complicado (pero no imposible) de resolver y se oponen a la cobertura universal de un SPS diversos intereses, desde los sindicatos hasta la práctica privada de la medicina en consultorios. Pero, desde la bioética debemos insistir en la necesidad de un SPS de calidad, equidad y eficiencia de cobertura nacional, sin excepciones ni privilegios. Contamos con los recursos e infraestructura, públicos y privados, el personal sanitario suficiente (pero el problema son los sueldos en los sistemas públicos), solo hace falta el consenso político y una buena iniciativa, que planes y proyectos ya ha habido y se pueden rescatar.

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