Las reflexiones de Arnoldo Kraus sobre la justicia social y la dignidad humana atraviesan buena parte de su obra médica, ética y literaria. Kraus no formula una teoría sistemática, ni defiende una determinada teoría de la justicia, pero su pensamiento se organiza en torno a algunos ejes ético-humanistas muy consistentes. Él entendía la justicia social en salud como la distribución equitativa de bienes y servicios sanitarios para todos en una sociedad, garantizando la igualdad de derechos sin importar la condición socioeconómica de las personas y, con ello, garantizando su dignidad. Así, concebía la salud como una cuestión de justicia social, y esto lo llevaba a entender la medicina no sólo como una práctica técnica, que se da en el vacío, sino como una práctica que conlleva responsabilidades sociales.
Kraus sostenía que la pobreza no es sólo una condición económica, sino un determinante estructural de salud: vivir en pobreza agrava el riesgo de enfermar y reduce las posibilidades de tratamiento oportuno. Muchas de las patologías que se concentran en contextos de pobreza reflejan la falta de alimentación adecuada, agua potable, saneamiento, vivienda digna y acceso a servicios de salud. Así, por ejemplo, la diarrea infantil causada por infecciones gastrointestinales resulta de la falta de agua potable y saneamiento básico. En comunidades pobres, el consumo de agua contaminada y la ausencia de drenaje hacen que estas enfermedades sean recurrentes y, en muchos casos, mortales, especialmente en niños pequeños. Los niños que sobreviven y crecen en pobreza y malnutrición tienen un sistema inmunológico más débil, menor desarrollo físico y cognitivo, y mayor exposición a factores de riesgo —infecciones, contaminación, falta de servicios de salud—. El daño que se causa a una persona en un momento tan crucial para su desarrollo como lo es la niñez va a traer consecuencias para su salud el resto de su vida… y muy probablemente conduzca a reproducir un círculo de enfermedad, sufrimiento y desigualdad. Entre otras cosas, la gente en situación de pobreza dedicará una buena parte de sus ingresos para tratar a sus enfermos, lo que se traducirá en mayor pobreza. Por eso decía Kraus que el binomio “ser pobre + estar enfermo” es “canceroso”, en un sentido metafórico: la pobreza aumenta la probabilidad de enfermar y la enfermedad refuerza la pobreza. O para decirlo con las palabras de Salvador Allende: “a mayor enfermedad mayor pobreza, y a mayor pobreza mayor enfermedad”.
Las personas en situación de pobreza suelen retrasar la búsqueda de atención médica por múltiples factores: falta de recursos económicos, desconfianza en las instituciones, dificultad para trasladarse a los centros de salud —que en contextos rurales suelen ser pocos y estar lejos—, y miedo a perder ingresos por faltar al trabajo. Este retraso provoca que las enfermedades se detecten en etapas más avanzadas, cuando los tratamientos son más complejos, costosos y con menores probabilidades de éxito.
La falta de cobertura pública o de seguridad social obliga a millones de personas —especialmente en países con sistemas fragmentados o privatizados como México— a pagar de su propio bolsillo servicios, medicamentos y hospitalizaciones. Cuando esos gastos representan una proporción muy alta del ingreso familiar, se consideran “gastos catastróficos”, porque pueden empujar a las familias a la pobreza o agravarla. Decía Kraus:
“La espiral crece, nunca cesa: la enfermedad profundiza la pobreza y arrincona a los afectados en un callejón sin salida. ‘Gastos catastróficos’ es el término utilizado para describir la inversión económica que hacen las familias pobres para ayudar a sus enfermos. Si las puertas de los hospitales gubernamentales se encuentran cerradas, o no cuentan con insumos, las familias acuden a la medicina privada, con frecuencia mediocre y casi siempre impagable para los muy pobres. Demoníaca realidad: las enfermedades de los pobres son más graves por su condición económica y por los destrozos que provocan en sus seres cercanos.”
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los gastos catastróficos como aquellos que superan 10 % o 25 % del gasto total del hogar. En tales casos, una enfermedad o una emergencia médica puede significar vender bienes, endeudarse o dejar de cubrir otras necesidades básicas. Kraus sostenía que la salud no puede depender de la capacidad económica individual, pues eso convierte el derecho a la atención médica en un privilegio. Desde su perspectiva, los sistemas de salud justos son aquellos que protegen a las personas frente a los riesgos económicos de enfermar, garantizando que nadie tenga que elegir entre curarse o arruinarse. Ese tipo de gastos catastróficos también hunden más a la gente en la pobreza.
Aunque Kraus no siempre usa el término exacto “enfermedades de la pobreza”, ve que hay un conjunto de enfermedades que son manifestaciones clínicas de injusticia social. Entre estas condiciones ligadas a la pobreza menciona enfermedades crónicas en poblaciones vulnerables, agravadas por falta de prevención, acceso a tratamiento, seguimiento, medicamentos, como son la hipertensión no tratada, el cólera, la diabetes y las enfermedades cerebrovasculares. Estas últimas, por ejemplo, tienen una mayor frecuencia en América Latina que en Estados Unidos, entre otras razones porque las desigualdades sociales y económicas influyen profundamente en la salud cerebral y el envejecimiento; la falta de acceso a una atención médica adecuada y a programas de prevención de calidad agrava la situación. La mayor frecuencia también se explica porque hay una menor inversión en salud pública en América Latina en comparación con Estados Unidos, lo que incide directamente en la prevención y el manejo de los accidentes cerebrovasculares. De hecho, hay una enorme disparidad en el gasto en salud pública en países de ingresos bajos y altos: el gasto anual per cápita es en promedio de 100 dólares en países pobres (aunque en algunos casos puede ser tan bajo como 10) y alcanzar hasta 6 200 en países ricos (en Estados Unidos fue de 13 400 dólares en 2024). Los países de ingresos altos gastan en promedio 60 veces más en salud que los de ingresos bajos.
Kraus veía en estas desigualdades un problema ético y de justicia social: las enfermedades no afectan a todos por igual, y la pobreza amplifica tanto las enfermedades como el sufrimiento. El sufrimiento y la muerte evitable se distribuyen de manera desigual. Kraus tenía razón: todas estas condiciones afectan la expectativa de vida de la gente según su posición socioeconómica. En México, por ejemplo, las personas en situación de pobreza tienen una esperanza de vida significativamente menor que las personas con mayores recursos; aunque no hay un dato único que cuantifique la diferencia exacta, se estima que puede llegar a ser de hasta 25 años menos en los casos extremos. Esto se debe a factores como el menor acceso a servicios de salud, nutrición deficiente, peores condiciones de vida y estrés crónico, los cuales están asociados con la inseguridad laboral y el bajo nivel de ingresos.
El entrecruce entre desigualdades sociales y enfermedad se puso en evidencia más claramente durante la pandemia de COVID-19. Kraus enfatizaba que el mundo enfrentaba en realidad dos pandemias simultáneas: la del coronavirus y la de la pobreza. Con ello quería subrayar que la crisis sanitaria no era sólo biológica, sino también social y económica. La expansión del virus evidenció las debilidades estructurales de los sistemas de salud, así como las enormes desigualdades en el acceso a la atención médica. Al mismo tiempo, la pérdida de empleos, la inseguridad alimentaria y la falta de recursos agravaron la situación de millones de personas, que quedaron más expuestas al contagio y con menos capacidad para resistirlo. Para Kraus, morir de hambre, de falta de acceso a servicios básicos o de enfermedades ligadas a la miseria constituía también una pandemia, aunque menos visible. De hecho, un artículo publicado en la revista Nature en 2022 le daba la razón: la pandemia fue dos veces más mortífera en países pobres que en los ricos. Por eso insistía en que la ética médica debía mirar más allá del virus y reconocer que sin combatir la pobreza y las desigualdades sociales, ninguna respuesta sanitaria puede ser verdaderamente justa.
Kraus se daba cuenta de que la desigualdad en el acceso a la salud también terminaría afectando las posibilidades de una muerte digna. Él siempre defendió la legalización de la muerte médicamente asistida, pero denunciaba que incluso la posibilidad de morir dignamente está mediada por la posición económica, por eso afirmaba que “la eutanasia es un tema de clase social”. Advertía que la eutanasia revelaba una profunda brecha social: mientras las personas con mayores recursos económicos pueden reflexionar sobre su autonomía y planear el final de su vida —e incluso en algunos casos tener acceso a médicos que discretamente los pueden ayudar a terminar con sus vidas—, quienes viven en la pobreza carecen del tiempo, el dinero y el acompañamiento institucional necesarios para hacerlo. Para los más pobres, decía, pensar en la muerte médicamente asistida resulta un lujo, no una posibilidad real. Reflexionar y decidir sobre el final de la vida exige recursos materiales, información y apoyo médico y legal, condiciones que sólo las clases medias y altas suelen tener a su alcance. Así, lo que en principio se concibe como un derecho universal se convierte en la práctica en un privilegio de clase, una opción reservada a unos pocos y no una garantía efectiva para todos. Para él, las políticas de salud pública deben corregir esas asimetrías: una sociedad justa es aquella que garantiza igualdad de condiciones para vivir y morir con dignidad.
Si la preocupación por la justicia social en el acceso a los servicios de salud fue central en la obra de Kraus, el concepto de dignidad no lo fue menos: la dignidad humana es el principio rector de su pensamiento. Siguiendo una larga tradición filosófica, Kraus entiende la dignidad como el valor intrínseco de toda persona, independientemente de su salud, productividad o condición social, y también como la base para justificar la atribución de derechos humanos. Así, el acceso a la salud es un asunto de respeto al valor intrínseco de las personas, a su dignidad, pero por lo mismo, un derecho humano, no un privilegio. Las condiciones socioeconómicas no deberían determinar las posibilidades de enfermar, de recibir tratamiento y de morir con dignidad. En sus textos sobre eutanasia, dolor y cuidados paliativos, la dignidad se convierte en el criterio que debe guiar las decisiones sobre la vida y la muerte: morir con dignidad significa poder decidir en qué condiciones se quiere morir, ser escuchado y no ser reducido a un cuerpo doliente. Asimismo, hablar de dignidad humana y justicia social en medicina implica reconocer que no basta con ofrecer servicios de salud, sino garantizar que todas las personas puedan acceder a ellos a tiempo, con información suficiente, con un verdadero consentimiento informado —es decir, que este no sea un mero trámite médico-administrativo— y sin obstáculos económicos o sociales que les impidan ejercer su derecho a la salud.
Morir con dignidad quiere decir, entonces, tener acceso a los servicios básicos de salud a los que tenemos derecho sin importar nuestra posición socioeconómica, entre ellos los cuidados paliativos en los casos en los que una enfermedad esté más allá de la posibilidad de la curación —como son enfermedades en situación terminal o enfermedades degenerativas progresivas e incurables que pueden generar mucho sufrimiento en las personas que las padecen—. Pero también quiere decir tener acceso a la muerte médicamente asistida, si esa es la decisión de quien quiere no seguir viviendo y pide que lo ayuden a morir. Así, morir con dignidad quiere decir que, sea la opción que elijamos, se respete nuestra autonomía, o sea, nuestra decisión sobre cómo y cuándo queremos terminar con nuestra vida.
Las ideas de Kraus sobre justicia social y dignidad tienen claras implicaciones sobre el ejercicio de la medicina. La medicina —pero también la bioética— debían ir más allá del consultorio y denunciar las estructuras que producen enfermedad, recordando que la dignidad humana comienza por garantizar las condiciones materiales mínimas para una vida sana. Kraus propone que los médicos tienen una responsabilidad ética de reconocer estas enfermedades como vinculadas al contexto social —y no sólo como problemas individuales o como un mero conjunto de síntomas y datos—, y de actuar también desde una dimensión social: denuncia, prevención, atención integral. Por otro lado, la ética médica debía extenderse a la crítica de las estructuras sociales que generan enfermedad: pobreza, marginación, violencia y corrupción institucional.
Kraus suscribía lo dicho por Michael McCally, director de la asociación Médicos por la Responsabilidad Social, quien afirmaba que la pobreza es una gran amenaza tanto para la salud individual como para la pública, razón por la cual los médicos tienen la responsabilidad social de llevar a cabo acciones contra ella: “los galenos pueden ayudar a mejorar la salud de la población denunciando la pobreza como clínicos, educadores, científicos y participando en política”. (Yo añadiría que no basta con que los médicos denuncien las estructuras socioeconómicas que generan enfermedad; dado que cada vez cobramos más conciencia de que el origen de muchas enfermedades se encuentra en las condiciones medioambientales, los médicos tendrían también la responsabilidad de denunciar esas condiciones: contaminación, plaguicidas, productos químicos que se encuentran el medio ambiente están en el origen de mucha enfermedades. En combinación con los determinantes socioeconómicos de la salud, estos determinantes medioambientales terminan produciendo una combinación “cancerosa”, para usar el término de Kraus.)
Por eso, Kraus sostenía que toda decisión médica debía guiarse por el respeto a la dignidad y los derechos de las personas: el derecho a información que ayude a prevenir enfermedades, a una atención de calidad sin distinciones socioeconómicas, a recibir los mejores tratamientos posibles con información completa y veraz, tomando en serio el consentimiento informado, y a que se respete su autonomía incluso en las etapas terminales de la vida. Para él, la justicia médica no podía separarse de la compasión activa: el médico, más que un técnico o un funcionario del sistema, debía asumir la responsabilidad moral de aliviar el sufrimiento y de reconocer en cada paciente a un igual, con la misma vulnerabilidad y el mismo valor intrínseco. En esta visión ética, la práctica médica se convierte en un ejercicio de humanidad tanto como de ciencia.
Finalmente, Kraus consideraba que la justicia y la dignidad no se agotan en las leyes ni en la bioética institucional: son ante todo actitudes morales y culturales. Su llamado a humanizar la medicina es también un llamado a construir una sociedad más empática, donde el sufrimiento ajeno no sea invisible.
Texto leído en el homenaje a Arnoldo Kraus (1951-2025) que se llevó a cabo en la Facultad de Medicina de la UNAM en noviembre de 2025.
Gustavo Ortiz Millán
Investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM y miembro del Colegio de Bioética.
El doctor Ortiz Millán nos ofrece literalmente un tratado que vincula el pensamiento filosófico y ético traducido en liderazgo proactivo y coherente, que en vida postulara el Dr. Arnoldo Kraus.
Describe a través de elementos clave para la ética, la Bioetica y la salud individual y colectiva, la importancia de la percepción humana y social que acompaña a la enfermedad. Más allá de un contexto biologicista y antropológico, destaca las determinantes sociales en salud como variables innegables en el curso evolutivo que define las expectativas de vida y que expresan los factores de riesgo y asociaciones críticas también “catastróficas” para la la salud.
En su descripción de la pobreza como “enfermedad” social plantea la relevancia de la responsabilidad ética en el quehacer médico, y las implicaciones adicionales a las capacidades técnicas.
Esta reflexión nos conduce invariablemente a la deliberación histórica de que todo aquello que no podíamos explicar a través de la anatomía, se lo adjudicábamos al alma. Y lo que no sabíamos del alma lo confrontábamos a través la filosofía. No obstante este discernimiento nos acerca a la posibilidad de entender la enfermedad y el sufrimiento sin fragmentaciones y a revalidar el legado de la dignidad como valor indispensable para la Bioética.