Pensar la vida, acompañar la muerte: la bioética de Arnoldo Kraus

Hay una larga tradición de médicos que no se han limitado a la práctica clínica, sino que han reflexionado con profundidad sobre qué significa ser médico y cuáles son los compromisos éticos y humanos implicados en el ejercicio de la medicina. Desde los tiempos antiguos, Hipócrates y Galeno dejaron textos que no eran solo médicos, sino también reflexivos sobre el deber moral de cuidar, sobre el juramento profesional y sobre la relación entre medicina, naturaleza y ética. En la modernidad, figuras como Albert Schweitzer, Peter Medawar, Oliver Sacks o, en el contexto mexicano, Ruy Pérez Tamayo, han renovado esa tradición al subrayar la importancia de la crítica ética y humanista dentro de la medicina contemporánea. A esta ilustre tradición de médicos pertenece Arnoldo Kraus.

Tanto en sus escritos como en su práctica clínica Kraus unió la medicina y la ética: no entendió la práctica médica sólo como técnica, sino como una relación entre el médico y el paciente que está cargada de valores. También reflexionó con profundidad sobre los límites de la medicina: su obra sobre eutanasia, sufrimiento y suicidio recupera la preocupación por el significado de la muerte, sobre todo de cara a los dilemas que plantean las nuevas tecnologías médicas. Además, sus numerosos libros (tanto de ensayo como de ficción) y artículos periodísticos son una muestra del entrecruce de medicina, filosofía y literatura, lo que le da un estilo cercano a los médicos escritores que se han preocupado por lo narrativo y lo ético.

Sobre todo hay que subrayar un aspecto de la obra de Kraus que es central a su trabajo teórico y práctico: su compromiso con la bioética. Kraus puso sobre la mesa temas como la eutanasia, la autonomía del paciente, el dolor, la dignidad y la justicia social, impulsando la discusión pública y académica en México. Para entender mejor su pensamiento bioético quiero resaltar aquí cuatro temas que le fueron centrales: la crítica a la creciente brecha en la relación médico-paciente en la medicina contemporánea, la defensa de la autonomía del paciente, la autonomía en casos del final de la vida, y finalmente el acceso inequitativo a las opciones médicas.

A Kraus le gustaba citar El nacimiento de la clínica de Michel Foucault, una de cuyas tesis centrales es que la medicina moderna surge no solo por avances científicos, sino por la constitución de una nueva mirada, la “mirada clínica”, que se enfocaba en lo observable en el cuerpo: lesiones, síntomas, órganos, tejidos, es decir, síntomas específicos. Pero con este cambio de perspectiva, la persona enferma deja de ser vista principalmente como un sujeto integral, con historia y experiencia, y pasa a ser concebida como un cuerpo portador de signos clínicos. El médico se forma en esta mirada: aprende a “leer” el cuerpo como si fuera un texto de síntomas. Esto funda una episteme —para usar el término de Foucault— que todavía estructura gran parte de la medicina contemporánea.

Para Kraus, esta idea de Foucault era sugerente porque coincidía con su preocupación constante por recuperar al paciente como sujeto, no sólo como un caso clínico. Él advertía que el exceso de tecnificación y la rutina hospitalaria tienden a reproducir esa misma separación: el médico se concentra en la lesión, en los estudios de laboratorio, en los protocolos, pero corre el riesgo de olvidar la dimensión humana, ética y narrativa del enfermo. Sobre todo, se olvida de escuchar al paciente antes de ver los resultados del laboratorio.

La “mirada clínica”, la progresiva tecnificación de la medicina, el deseo de la medicina por una mayor objetividad y precisión, la intermediación de compañías aseguradoras, la “compra” masiva de médicos por parte de la industria farmacéutica, así como la creciente masificación de los servicios médicos han terminado por crear una brecha entre médico y paciente. Su propuesta era precisamente trabajar para cerrar esa distancia: acompañar, escuchar y comprender al paciente como persona, sin reducirlo al conjunto de sus síntomas (o peor aún, a una mera fuente de ingresos). Kraus destaca la importancia de la empatía y la comunicación en la práctica médica. Para él, el médico no solo debe tratar enfermedades, sino también acompañar al paciente en su dimensión emocional y ética.

No faltará quien diga que la propuesta de Kraus es utópica en el contexto actual en el que se ejerce la medicina: los sistemas de salud públicos y privados operan bajo una lógica de rendimiento y eficiencia que deja muy poco tiempo para la escucha; la proliferación de exámenes, protocolos y tecnologías desplaza la centralidad de la conversación médico-paciente; el paciente suele ser uno entre muchos en un sistema burocrático que prioriza estadísticas y flujos antes que historias individuales de vida. No obstante, aunque no le falta sentido a esta crítica, dado que parece difícil de realizar en la práctica cotidiana, creo que se puede defender la postura de Kraus como un ideal normativo que recuerda a médicos y sociedades que la medicina no puede, ni debe, reducirse a análisis de síntomas, algoritmos y protocolos, sino que debe mantenerse anclada en el cuidado humano. Le gustaba citar al médico Francis Peabody, para quien “The secret of the care of the patient is in caring for the patient” [“El secreto en el cuidado del paciente radica en preocuparse por el paciente”]. En todo caso, su postura es un recordatorio de que el médico debe ser capaz de ver a los ojos a su paciente, tratar de conocerlo, empatizar y preocuparse genuinamente por él.

De la mano de esta crítica a la relación médico-paciente iba una defensa de la autonomía y del empoderamiento de los pacientes. Durante siglos, la medicina se desarrolló bajo un modelo paternalista: el médico era quien poseía el conocimiento y, en consecuencia, quien decidía qué convenía al paciente. El enfermo, considerado ignorante de cuestiones médicas, quedaba en una posición pasiva y su opinión no se tomaba en cuenta. En sintonía con el cambio cultural y bioético que se produjo a partir de la segunda mitad del siglo XX, Kraus critica esta asimetría, y defiende la autonomía del paciente como principio fundamental. Entiende que toda práctica médica requiere un consentimiento informado real, no meramente formal. El consentimiento debe implicar una comprensión plena de los riesgos, beneficios y alternativas; de lo contrario, se convierte en una mera firma burocrática. Para Kraus, este proceso garantiza que la última palabra no recaiga en el médico, sino en el paciente, que es quien vive las consecuencias del tratamiento.

En sus escritos, Kraus enfatiza que empoderar al paciente no significa desplazar al médico, sino redefinir la relación en términos de respeto y reciprocidad. El saber médico es indispensable, pero no suficiente: debe estar mediado por la decisión y los valores del paciente. La defensa de la autonomía está en el centro de la bioética contemporánea, y Kraus la adopta como criterio rector. De hecho, se puede decir que su crítica a la tecnificación de la medicina y a la “mirada clínica” foucaultiana se complementa con esta exigencia: si el riesgo de la medicina moderna es reducir al enfermo a un conjunto de síntomas, la defensa de la autonomía y del consentimiento informado busca devolverle su voz y su agencia.

La defensa de la autonomía del paciente se vuelve un tema crucial sobre todo cuando se trata de respetar la voluntad de los pacientes en situaciones terminales, especialmente en lo que respecta a decisiones sobre cuidados paliativos y muerte médicamente asistida. Kraus se cuidaba de no presentarse como un defensor indiscriminado de la eutanasia: “Yo no estoy a favor de la eutanasia”, repetía. Entendía que la frase “estar a favor de la eutanasia” podía interpretarse como una postura universal y rígida —por ejemplo, que todos los pacientes terminales deberían ser ayudados a morir—, y él rechazaba esa generalización. En todo caso, él estaba a favor de la autonomía, es decir, de que los médicos respetaran la decisión del paciente sobre cómo mejor sobrellevar su enfermedad o terminar con su vida. Si el paciente optaba por recurrir a cuidados paliativos, debería apoyarse esa decisión; si alguien pedía asistencia médica para morir, esa petición debería ser atendida por el médico con la misma seriedad y respeto. Eso era parte de su concepto de lo que constituye una “muerte digna”. No estaba a favor de la eutanasia si eso significaba que todos los casos de pacientes terminales requerían la misma receta: en eso Kraus era un particularista (o un casuista, tal vez). Cada caso es singular. Por un lado, cada paciente vive su enfermedad con valores, circunstancias y contextos distintos; por el otro, la tarea del médico no es aplicar un protocolo uniforme, sino acompañar y deliberar con cada paciente para encontrar lo más adecuado para él o ella.

La tarea del médico tampoco debe ser siempre prolongar la vida con medios artificiales cuando no hay posibilidad de recuperación —lo que puede llevar a casos de encarnizamiento terapéutico en los que hay más sufrimiento para pacientes y familiares—; el alivio del sufrimiento, no la prolongación innecesaria de la vida, resulta un objetivo más acorde con la necesidad de humanizar la medicina, que tanto le preocupaba.

De lo que sí estaba a favor era de que existiera un marco legal claro que garantizara que las decisiones en torno a la muerte médicamente asistida no fueran criminalizadas. En otras palabras, la ley debía dejar de tratar al médico que ayuda a morir como un delincuente, y al paciente que pide asistencia como alguien que solicita algo ilícito. Para los médicos, la ley debía ofrecer seguridad jurídica: quien actúe movido por aliviar el sufrimiento no debería ser castigado (siempre y cuando siguiera lineamientos como los establecidos en países como Holanda, Bélgica y otros donde la ayuda médica para morir ha sido legalizada). Para los pacientes, la ley debía asegurar que su autonomía y sus decisiones fueran respetadas, sin tener que enfrentar obstáculos burocráticos o legales que prolonguen innecesariamente su sufrimiento. En este sentido, Kraus veía en la legislación un modo de institucionalizar el respeto a la autonomía y a la dignidad del paciente. La ley debía ser un respaldo a la pluralidad de decisiones: tanto a quien opta por cuidados paliativos como a quien solicita ayuda para morir. Su visión no era la de imponer la eutanasia como práctica obligatoria, sino de crear un marco legal que protegiera la libertad de elección. Para Kraus, la muerte médicamente asistida debía ser una opción disponible y legalmente segura, pero no una norma que homogeneizara todos los casos.

Sobre todo, hay razones de justicia social para que la ley garantice un igual acceso a las distintas opciones al final de la vida. Pero de hecho, no solo debe reconocerse el derecho a la muerte médicamente asistida, sino que deben darse las condiciones materiales para ejercer ese derecho, en particular para la gente con menos recursos. En una conferencia que impartió en un foro sobre muerte médicamente asistida en la Cámara de Diputados en 2022, basada en su libro La morada infinita: entender la vida, pensar la muerte, Kraus afirmó que: “la eutanasia divide a la población en dos: las personas con posibilidades económicas que valoran su autonomía cavilan en ella cuando la vida se agota. Los pobres no tienen tiempo ni dinero para pensarla. Parece una cuestión de lujo y no un acto al que todos podamos recurrir.” Kraus sostenía que la muerte médicamente asistida es un tema atravesado por la desigualdad social, pues reflexionar y decidir sobre el final de la vida requiere tiempo, recursos, información y acompañamiento institucional, condiciones de las que carecen quienes viven en la pobreza y deben concentrarse en la supervivencia cotidiana. Mientras que las clases medias y altas suelen tener acceso a redes médicas, asesoría legal y espacios para planear decisiones como las voluntades anticipadas, para los sectores más pobres estas herramientas no son alcanzables, lo que convierte a la muerte médicamente asistida en una práctica asociada al privilegio. Así, lo que en teoría se plantea como un derecho universal termina funcionando en la práctica como un lujo de clase, una opción disponible solo para algunos y no una posibilidad real garantizada para todos. Esta preocupación por la justicia social en el acceso a los servicios de salud fue una constante en la obra de Kraus —una preocupación que, como tantas otras, compartíamos y que me ha llevado a desarrollar temas krausianos—.

Su compromiso con todos estos temas no se quedó solo en la teoría. Arnoldo Kraus fue un diligente promotor de causas e instituciones: en 2003 participó en la fundación del Colegio de Bioética, con el propósito explícito de promover una visión laica de la ética, y posteriormente tuvo la iniciativa de crear, en una colaboración entre Nexos y el Colegio, la sección “Bioética cotidiana”, en la que ahora le rendimos un homenaje. También fue un activo miembro del Seminario de Cultura Mexicana, y promotor del Seminario Permanente de Bioética de la Facultad de Medicina de la UNAM, donde también impartió clases de ética médica por mucho tiempo. Fue un prolífico escritor que publicaba periódicamente en diarios y revistas. Su idea siempre fue promover la discusión pública sobre temas de bioética, que tanta falta hace en nuestro medio.

Todas estas preocupaciones por la relación médico-paciente, por el respeto a la autonomía y a favor de la justicia social no solo quedan plasmadas en su numerosa obra escrita y de promoción institucional. Fue un médico excepcional que establecía relaciones empáticas con sus pacientes, que los acompañaba y escuchaba en sus momentos más difíciles, fue un colega y un amigo generoso, en fin, alguien amable con cualquiera que se cruzara en su camino. Como escribió Patricio Santillán-Doherty a un grupo de colegas tras conocerse su muerte: Arnoldo era “un ser amable en todos los sentidos, pero sobre todo en el sentido exacto de la palabra amable, aquel que es fácil de amar; como amigo, como colega, como médico, como compañero de guardia, como escritor, en fin, como ser humano preocupado por los demás”.

Gustavo Ortiz Millán

Investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM, miembro del SNII y del Colegio de Bioética.