La obstinación terapéutica. ¿Hasta dónde se deben aceptar los procedimientos médicos?

Con la irrupción de los avances científicos y tecnológicos en el campo de la medicina durante el siglo XX, ha sido posible curar y paliar en forma más eficaz los efectos de gran número de enfermedades. Pero, de forma paralela, estas nuevas posibilidades han alentado la idea —poco realista— de que la muerte puede retrasarse de manera indefinida. Este pensamiento se ha vuelto una especie de obsesión y, actualmente, podemos ver el despliegue de una gran cantidad de recursos (medicamentos, tratamientos o cirugías), carentes de una auténtica valoración, con el único fin de prolongar la vida. En algunos casos, incluso, los beneficios prometidos no son ni claros ni seguros, y representan una sobrecarga económica y emocional tanto para el paciente como para sus familiares.

La obstinación terapéutica es una expresión que se introdujo en la medicina hace relativamente pocos años y que guarda una estrecha relación con los avances de la tecnología médica. El término hace referencia a la utilización de procedimientos médicos (preventivos, de diagnóstico y terapéuticos) dirigidos a prolongar la vida del paciente en circunstancias tales que sus efectos benéficos resulten dudosos y, por el contrario, alarguen el proceso de morir en circunstancias difíciles, con un claro deterioro de las finanzas personales, además del desgaste personal.

El término obstinación terapéutica difiere del encarnizamiento terapéutico, que engloba los procedimientos aplicados con una supuesta intención de causar daño. La obstinación supone una futilidad de ciertos recursos médicos, habitualmente útiles pero que, en vista del deterioro del paciente, no producen los efectos deseados.

La Ley General de Salud define la obstinación terapéutica como: “La adopción de medidas desproporcionadas o inútiles con el objeto de alargar la vida en situación de agonía” (art. 166 Bis 1) y se refiere a ella dentro del marco normativo de los cuidados paliativos a los enfermos en situación terminal (art. 166 Bis); además, establece como deber expreso del personal médico no aplicar tratamientos o medidas consideradas como obstinación terapéutica en aras de respetar la calidad de vida y dignidad de los pacientes (art. 166 Bis 18).

Por su parte, la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA3-2014 tiene como objeto regular los criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos, y reconoce la riesgo de ejecutar actos de obstinación terapéutica hacia los enfermos en situación terminal que contribuyan a prolongar su agonía y sufrimiento (Introducción, párrafo 6.º). La intención de la NOM es: “Prevenir la ocurrencia de posibles actos de obstinación terapéutica hacia los pacientes en situación terminal” y brindar los cuidados conforme a la Ley General de Salud (Introducción, párrafo 7.º).

Una cosa es segura: las decisiones para aceptar o rechazar un tratamiento no son fáciles, ni para el paciente ni para sus familiares, y se complican aún más cuando de aquel depende el alargamiento o el fin de la vida. En ocasiones, a esta dificultad en la elección se suman creencias religiosas, que en su consideración de la vida como algo sagrado, justifican su prolongación independientemente de las circunstancias que la rodean.

En estos casos de incertidumbre, los principios de la bioética pueden brindar una panorámica útil que arroje luz a la toma de decisiones. Desde la perspectiva del paciente, el principio de autonomía se vuelve primordial. Cuando éste se encuentre en estado de competencia podrá expresar su voluntad para aceptar o rechazar un tratamiento a través de su consentimiento informado, o por medio de un documento de voluntad anticipada, previniendo en un futuro la pérdida de la competencia. Es el paciente quien tiene la última palabra para elegir sus propios fines y valores y para establecer, entre los posibles escenarios, el que le resulte más apropiado. Cuando el paciente deje de ser competente o no haya expresado con anterioridad sus deseos, serán sus representantes o parientes quienes tomen las decisiones. Por su parte, corresponde al médico utilizar todas sus habilidades, conocimientos y experiencia para dar un diagnóstico certero y presentar a los interesados un reporte honesto que muestre evidencias de las distintas alternativas. Los pacientes merecen la mejor información y los mejores cuidados disponibles.

El principio de no maleficencia induce a no realizar procedimientos claramente contraindicados o que causen un daño injustificado al paciente, aun cuando éste haya brindado su consentimiento, siempre y cuando el médico justifique plenamente su decisión. Es común que existan dudas sobre la indicación de un tratamiento, o sobre sus contraindicaciones y resultados; por ello, el médico debe contar con los conocimientos necesarios y la honestidad suficiente para identificar y justificar aquellos tratamientos que permitan vislumbrar una cura o, al menos, un paliativo al dolor, y desestimar aquellos que, lejos de producir una mejoría, puedan empeoran la situación del paciente.

Ante la posibilidad de poner en práctica un procedimiento que pudieran caer dentro del concepto de obstinación terapéutica, se recomienda que las decisiones sobre los tratamientos médicos, en especial en enfermos terminales, sean tomadas de forma conjunta entre médico y paciente —o su representante—; y, de ser posible, contar con la opinión de órganos institucionales como los comités de ética hospitalaria.

Ingrid Brena Sesma
Integrante del Sistema Nacional de Investigadores nivel 2 y del Colegio de Bioética A. C.