Las discusiones éticas sobre el final de la vida suelen centrarse en dilemas como la legalización de la muerte médicamente asistida (MMA) o la ampliación del acceso a cuidados paliativos. Sin embargo, rara vez se considera cómo la falta de opciones reales afecta de forma desproporcionada a las personas con menos recursos económicos. Mientras que para algunos morir puede ser un acto de elección libre y acompañada, para otros se convierte en una experiencia de sufrimiento prolongado, abandono institucional y pérdida de dignidad. La desigualdad económica configura las condiciones de muerte y convierte la autonomía en un privilegio de clase.
La pobreza afecta todos los aspectos de la vida, pero sus consecuencias se vuelven más crudas en los momentos finales. La atención médica suele concentrarse en las etapas agudas de la enfermedad, mientras que los cuidados paliativos —centrados en el alivio del dolor, el acompañamiento emocional y la dignidad— suelen ser relegados a un segundo plano. En muchos sistemas de salud —como en el caso de América Latina en general y de México en particular—, estos cuidados no están garantizados universalmente, suelen depender de la situación laboral de cada persona, de la infraestructura local, del acceso a profesionales capacitados, del acceso a seguros médicos privados y del conocimiento del paciente sobre sus propios derechos. Las personas en situación de pobreza no sólo tienen menos acceso a servicios especializados, sino también menos recursos (menos información, menos recursos económicos) para exigirlos. La falta de transporte, la ausencia de redes familiares o comunitarias —sobre todo en condiciones de migración—, y las condiciones precarias de vivienda dificultan aún más el acceso a una muerte acompañada, sin dolor y sin intervenciones innecesarias.
En un documento sobre cuidados paliativos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que “los cuidados paliativos están explícitamente reconocidos en el derecho humano a la salud. Deben brindarse mediante servicios de salud integrados y centrados en la persona, que presten especial atención a las necesidades y preferencias específicas de cada individuo”. Sin embargo, a pesar de que se reconoce que existe un derecho humano a los cuidados paliativos, en la práctica, su acceso es profundamente desigual; los cuidados paliativos son un bien escaso y mal distribuido. En primer lugar, su acceso es desigual entre países de altos y bajos o medianos ingresos. Por ejemplo, según la Comisión Lancet sobre el acceso global a los cuidados paliativos y el alivio del dolor, en América Latina en promedio hay un 36 % de disponibilidad de analgésicos para pacientes con enfermedades terminales, mientras que en Estados Unidos hay un 3000 %; es decir, mientras que en algunos países faltan, en otros hay muchísimo más de lo que los pacientes necesitan. Además, en muchos países de América Latina, la oferta pública de cuidados paliativos no sólo es insuficiente, sino que está concentrada en grandes ciudades o instituciones privadas. Los sectores más pobres quedan a merced de hospitales saturados, sin personal adecuadamente capacitado para tratar el dolor crónico y el sufrimiento psicosocial. Asimismo, según un estudio de Human Rights Watch, la escasez de opioides por regulaciones excesivamente restrictivas (en el caso de México, vinculadas al intento de evitar el tráfico ilegal de fentanilo, que termina afectando su disponibilidad para uso médico), la falta de formación en medicina paliativa y el estigma asociado a hablar de la muerte contribuyen a que muchos pacientes enfrenten sus últimos días en condiciones deplorables.
Los cuidados paliativos no se limitan al tratamiento del cáncer, como suele pensarse. Según el documento de la OMS antes citado, la mayoría de las personas adultas que los necesitan padecen enfermedades crónicas como las cardiovasculares (38.5 %), cáncer (34 %), enfermedades respiratorias crónicas (10.3 %), VIH/sida (5.7 %) y diabetes (4.6 %). También requieren estos cuidados quienes viven con insuficiencia renal, enfermedades hepáticas crónicas, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide, enfermedades neurológicas, demencia, anomalías congénitas y tuberculosis resistente a los medicamentos.
Aquí cabe preguntarse si la autonomía es una opción real para todos. Los debates sobre la MMA suelen enmarcarse en el lenguaje de la autonomía y la libertad individual. Sin embargo, este discurso muchas veces olvida que la posibilidad de elegir cuándo y cómo morir está atravesada por factores socioeconómicos. Incluso en los países donde la MMA es legal, los requisitos burocráticos, las evaluaciones clínicas y la necesidad de acceso a profesionales dispuestos suelen excluir, de facto, a las personas más pobres o aisladas. Por otro lado, en contextos donde la MMA no está legalizada, sólo quienes cuentan con medios pueden viajar a otro país (Suiza, que es el único país que permite que extranjeros accedan a una MMA) o pagar servicios médicos alternativos para evitar un final prolongado y doloroso. En cambio, para las personas sin recursos, la falta de alternativas implica una forma de encarnizamiento terapéutico pasivo: muchas veces la vida se prolonga no porque haya un interés en que continúe, sino porque no se cuenta con los medios para ponerle fin de manera digna —aunque habría que decir que muchas muertes indignas se deben más a que no se suspenden tratamientos, lo cual es legal, que a que no haya acceso a la MMA—.
El ideal de “muerte digna” se ha convertido en un lema ético-político en muchas partes del mundo. El problema es que el término “muerte digna” tiene significados muy distintos —incluso contrapuestos— dependiendo de quién lo use: para unos quiere decir algo así como contar con cuidados paliativos hasta el momento en que la muerte llegue naturalmente, sin haberla buscado de forma intencional; mientras que para otros el término está más vinculado con la capacidad para decidir autónomamente cuándo y en qué condiciones cada quien desea morir. Pero con tal equivocidad, “muerte digna” se está convirtiendo cada vez más en una terminología vacía (puede haber legislaciones que apoyen la “muerte digna” sin que eso necesariamente se traduzca en algún cambio real). Así, por un lado, conviene cuestionar qué entendemos por dignidad, pero sobre todo si todas las personas pueden realmente ejercer el derecho a una “muerte digna” —ya sea que esta se alcance a través de la decisión de suspender o no iniciar tratamientos, ya a través de cuidados paliativos, ya a través de una MMA; a veces uno de estos medios es suficiente, a veces dos y en ocasiones los tres—. En muchos casos, lo que aparece como una decisión libre es en realidad una imposición estructural. Quien no puede acceder a un analgésico eficaz, a un acompañamiento adecuado, a un entorno físico seguro o a un sistema médico que le facilite decidir en qué momento y bajo qué condiciones desea morir no está en condiciones de tomar decisiones verdaderamente autónomas. “La debida valoración de la autonomía lleva consigo la valoración de las condiciones necesarias para su pleno ejercicio”, ha dicho al respecto Mark Platts, investigador de la UNAM, y es algo particularmente relevante en el contexto de discusiones sobre el ejercicio de la autonomía al final de la vida.
Sin embargo, en estas condiciones, la muerte digna queda capturada por una lógica de mercado: quienes pueden pagar mueren sin dolor y con asistencia; quienes no, mueren como pueden. Esta es una forma más de injusticia sanitaria, pero también de violencia estructural, donde el abandono no es explícito pero sí sistemático.
La pobreza no actúa sola. La pobreza es sólo una capa de vulnerabilidad —para usar los términos de la bioeticista argentina Florencia Luna—, entre otras muchas capas que se sobreponen. Las mujeres, especialmente las adultas mayores y cuidadoras, suelen enfrentar el final de la vida con menos recursos económicos y redes de apoyo. Lo mismo ocurre con personas con discapacidad, para quienes los servicios paliativos o de acompañamiento espiritual suelen estar aún menos disponibles o adaptados. Las desigualdades también se reflejan en la carga informal del cuidado: muchas veces, una mujer de bajos recursos termina cuidando a un familiar moribundo sin asistencia, medicación ni respaldo institucional. De esta manera, la pobreza se reproduce como una cadena intergeneracional de sufrimiento mal gestionado, incluso en la muerte.
¿Qué implicaría un enfoque ético y de justicia social al final de la vida? Una bioética crítica y comprometida con la justicia no puede conformarse con defender la autonomía como un valor aislado. Es necesario mirar las condiciones materiales que hacen posible —o imposible— ejercerla. Esto implica:
- Universalizar el acceso a cuidados paliativos integrales, incluyendo alivio del dolor, atención emocional y apoyo espiritual.
- Reconocer y visibilizar la carga económica y emocional de las personas cuidadoras, muchas veces invisibilizadas.
- Legalizar (donde no lo sea) y garantizar el acceso equitativo a la MMA, sin que sea de facto un privilegio reservado para quienes pueden pagar.
- Incorporar criterios de justicia distributiva en los marcos regulatorios, reconociendo que la muerte también puede ser un ámbito de desigualdad evitable.
La legalización de la MMA y la expansión efectiva de los cuidados paliativos no son meramente reformas técnicas del sistema de salud, ni meros reclamos a favor de una abstracta autonomía individual, sino respuestas urgentes a una desigualdad estructural que determina cómo mueren las personas según su nivel socioeconómico. Garantizar ambas opciones dentro de una política pública sensible a las desigualdades implicaría dotar de herramientas reales a quienes hoy carecen de ellas para decidir sobre su propia muerte. Sería algo que podríamos esperar de cualquier gobierno que se diga comprometido con la igualdad y la justicia social. (Al respecto, hay que decir que si bien el gobierno mexicano ha creado un Sistema Nacional de Cuidados que aparentemente contempla los cuidados paliativos, no es claro cómo se va a hacer esto si al mismo tiempo se ha reducido el presupuesto en salud para 2025 en un 12.2 % en términos reales con respecto al año anterior.)
En primer lugar, legalizar la MMA permitiría que personas en situación de vulnerabilidad extrema —que hoy están obligadas a morir con sufrimiento o prolongaciones innecesarias— puedan ejercer su autonomía sin que ello dependa de sus recursos económicos. Sin esta legalización, la autonomía queda reservada a las élites que pueden viajar, pagar servicios privados o que tienen los contactos de médicos que los ayudarán —de manera ilegal, pero discreta— a partir de este mundo con el menor sufrimiento posible y a tener una buena muerte.
En segundo lugar, ampliar el acceso equitativo a cuidados paliativos de calidad permitiría transformar radicalmente la experiencia del morir para millones de personas, especialmente en zonas rurales y comunidades empobrecidas. El alivio del sufrimiento no debe ser un lujo, sino un estándar ético y sanitario garantizado.
Ambas medidas, si se implementan con un enfoque distributivo, permitirían cerrar la brecha entre quienes pueden elegir cómo morir y quienes están condenados a morir como dicta la precariedad. No se trata sólo de ofrecer más opciones, sino de redistribuir las condiciones de posibilidad mismas de decidir con dignidad.
Agregaría un tercer tema —que me ha señalado mi colega Asunción Álvarez del Río—, algo que es accesible a todos independientemente de nuestro nivel socioeconómico: nuestra responsabilidad anticipada ante la muerte. Más allá del acceso a servicios o a marcos legales, la calidad del morir también depende de nuestra disposición a pensar en la muerte como una parte inevitable de la vida. Muchas personas mueren mal no sólo por falta de recursos, sino porque nunca conversaron, planearon o reflexionaron sobre lo que no querrían vivir. Esta falta de responsabilidad ante el propio futuro conduce a tratamientos fútiles, encarnizamiento terapéutico y decisiones tomadas en crisis por terceros sin información suficiente.
Promover una cultura del reconocimiento de la muerte —a través de voluntades anticipadas, conversaciones familiares, formación médica y ética pública— permitiría evitar sufrimientos innecesarios y respetar mejor los valores de las personas. La responsabilidad personal y colectiva frente a la muerte es el mejor complemento a la autonomía individual: una autonomía que no sólo elige en el momento final, sino que prevé, conversa y decide con tiempo las condiciones en las que se desea seguir o no viviendo.
Decimos que la muerte es una experiencia universal, pero lo cierto es que no todas las muertes son iguales. Así como las condiciones de vida están marcadas por la clase, el género, el acceso a derechos y otros factores, también lo están las condiciones de morir. La verdadera prueba de una sociedad justa no está sólo en cómo trata a sus ciudadanos en vida, sino en cómo los acompaña en su partida. Por ello, es necesario desplazar el foco de una bioética centrada en la autonomía individual abstracta hacia una ética de la justicia estructural que considere las opciones reales en las que se ejerce la autonomía. Sólo así podremos garantizar que una muerte digna no sea, una vez más, un lujo reservado a quienes pueden pagar por ella.
Investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM y miembro del Colegio de Bioética.
Los pobres no quieren morir, Quieren vivir. No es que se les apliquen tratamientos innecesarios, no se les da ningún tratamiento. Y como quedó claro en la pandemia, nadie lleva al hospital a sus parientes para que los maten.
Es más barato dar cuidados paliativos que verdadera atención médica en los hospitales públicos. Después de todo, los cuidados paliativos sólo son aspirinas más grandes.