Más mujeres, por favor: género, salud y bioética

Releo a Paulina Capdevielle en su blog de hace ya un año, y sigo en sus reflexiones, además impulsada por la cercanía del 28 de mayo, el Día de Acción para la Salud de las Mujeres. ¿Será que necesitamos más días para las mujeres? ¿Ya no tenemos suficientes? ¿Será que esta es una celebración más, simbólicamente y políticamente correcta, pero inútilmente hueca? ¿Será que los hombres ya no saben cómo darnos gustos, en la forma, pero atole con el dedo, en el fondo?

Pues, no. La perspectiva de género en la salud, en la medicina, en la investigación clínica e, incluso, en la bioética, sigue siendo desesperadamente necesaria. ¿Por qué ha sido tan difícil hacer que la gente entendiera, como dice Phyllis Greenberger en su reciente libro,1 que las mujeres no somos hombres más pequeños? ¿Ni hombres más imperfectos, mutilados o incompletos, como nos describían los antiguos griegos, pero también los nacientes estudiosos de la psique?

Para empezar, me gustaría reflexionar sobre unas cuantas definiciones del “género”; cada quien lo concibe y lo cocina como más le apetece, y se vale. A esta humilde contribuidora, no le apetece, sin embargo, cierta conceptualización ultraconservadora que concibe “la ideología de género [como] la última rebelión de la creatura contra su condición de creatura”, impulsada “desde muchos ámbitos de poder, y desde muchas universidades norteamericanas [que actualmente] está presente en todas las Agencias de las Naciones Unidas.” Una ideología “que afirma que no existen sexos; sólo roles, orientaciones sexuales mudantes, que se pueden cambiar en la vida todas las veces que se quieran”. Definitivamente, esta conceptualización del género es falaz, no ayuda y sí estorba, porque invisibiliza el tema y estigmatiza a las personas.

Reporto aquí una definición bastante sencilla y útil del género, que puede ser aplicada en el análisis y la resolución de las problemáticas asociadas. El género “se refiere a los atributos sociales y las oportunidades asociadas a ser hombre o mujer, y las relaciones entre mujeres y hombres, niñas y niños. Estos atributos, oportunidades y relaciones se establecen y se aprenden en la sociedad, son específicos al contexto o tiempo [….] El género determina lo que se espera, se permite y se valora en una mujer o un hombre en un contexto determinado. El ‘hombre’ y la ‘mujer’ son categorías sexuales, mientras que lo ‘masculino’ y lo ‘femenino’ son categorías de género”. El género sería entonces y sobre todo, de acuerdo a esta definición, una categoría relacional, que, al menos en nuestra cultura occidental, está involucrada en la construcción de diferencias y de jerarquías entre lo masculino y lo femenino, entre las mujeres y los hombres. Así afirmaban desde los noventa, Joan Scott, Teresita de Barbieri y nuestra Ana Amuchastegui.

Sin embargo, más recientemente, varias autoras, Ana Amuchastegui entre ellas, han reconocido al género como una categoría estructural y estructurante de las diferencias y desigualdades entre hombres y mujeres en la sociedad. En particular, en el tema de la salud y del proceso de salud-enfermedad, sobre el cual pretendo reflexionar aquí, se reconoce ya que las relaciones de poder entre los géneros constituyen unos de los determinantes sociales más influyentes de la salud; es decir, se inscriben dentro de “la causa de las causas” del proceso salud-enfermedad, junto con la pobreza, el nivel educativo, la raza, la discapacidad etc.2 El género afecta la forma en que las personas viven, trabajan y se relacionan entre sí, determina si se reconocen sus necesidades, si tienen voz, si pueden ejercer sus derechos. Por lo tanto, “abordar el problema de la desigualdad de género requiere acciones tanto fuera como dentro del sector de la salud, ya que las relaciones de poder entre los géneros operan en un espectro muy amplio de la vida humana y de maneras muy interrelacionadas. Adoptar tales medidas es bueno para la salud de todas las personas: niñas y niños, mujeres y hombres, para lograr el objetivo” de la igualdad.3

Ilustración: Patricio Betteo

El género es un determinante social de la salud particularmente complejo, entre otras razones porque interactúa de manera muy estrecha con las dimensiones biológicas (“sexuales”) de la vulnerabilidad. Pero, además, con frecuencia, los términos género y sexo se confunden o se utilizan de manera indistinta en la literatura epidemiológica y médica. En la actualidad, ya es casi “obligatorio” recabar datos desglosados por sexo en salud pública y en la clínica; sin embargo, esto poco ayuda a entender si lo observado es atribuible a las diferencias sexuales “biológicas”, a las vivencias de género o a una combinación de ambos factores.

En suma, no se trata solo de sexo, de cromosomas y hormonas, de úteros y ovarios. El sexo y el género impactan de manera diferenciada en el proceso de salud-enfermedad, con una diversa carga de enfermedad, un diferente perfil de daños a la salud, con morbilidad y mortalidad general y específicas, diversas por causas y a lo largo del ciclo de vida.

Como resultantes, ya sea por estar asociadas al sexo o al género, en las mujeres se encuentran numerosas necesidades insatisfechas en salud, que incluyen:

  • Condiciones de salud que les son específicas (i.e., lo relacionado con la salud reproductiva y materna)
  • Condiciones que las afectan de manera desproporcionada (i.e., las enfermedades autoinmunes)
  • Condiciones que las afectan de manera diferente (i.e., la patología cardiovascular)
  • Condiciones que no se han estudiado y manejado suficientemente en las mujeres (i.e., lo relacionado con la farmacología y farmacodinámica, como comentaremos más adelante).

Por ejemplo, el sexo tiene que ver con los órganos y las funciones asociadas a la reproducción, es decir, con el embarazo y parto, con los órganos reproductivos que pueden sufrir de transformaciones neoplásicas (cáncer de útero, de cuello y de endometrio; cáncer de ovario; cáncer de mama); con un epitelio genital más extenso y más delgado, que por lo mismo es más susceptibles a infecciones bacterianas y virales, (por ejemplo, al virus del VIH/SIDA y al Virus del Papiloma Humano). Las mujeres tienen un diferente calibre y un diverso endotelio de los vasos sanguíneos (en especial de las coronarias) que determinan diferentes presentaciones de la enfermedad coronaria y diversas respuestas terapéuticas a las intervenciones.

El sexo femenino determina una mejor respuesta inmune, pero por lo mismo causa más enfermedades autoinmunes. El sexo determina diferente estructura y composición corporal (porcentaje de agua, músculo, grasa): diferente sensibilidad al alcohol, diversos patrones de sobrepeso y obesidad, diferente metabolismo de lípidos; es diversa la absorción y el metabolismo de los fármacos, y por ende, las dosis terapéuticas y los efectos adversos de los medicamentos.

Por otro lado, el género impacta de muchas otras maneras al proceso salud- enfermedad: implica una exposición diferencial a comportamientos de riesgo (violencias, accidentes y adicciones); una diversa percepción del estado de salud, de las necesidades y demandas de atención; diferentes acceso, utilización y calidad de los servicios y programas de salud existentes. Y finalmente, el género afecta dos aspectos esenciales de la vida de las mujeres: 1) el trabajo del cuidado, y el tiempo que esto les requiere, desde el cuidado de la salud doméstica hasta la participación en programas de salud comunitaria, y 2) la violencia de género, en todas sus formas, en todas sus manifestaciones, en todas las etapas de la vida, y en todos los niveles socioeconómicos.

Pero, además, todas las condiciones patológicas diferenciales que enfrentas las mujeres, por sexo y por género, se añaden y se intersecan, de manera obligada durante la edad fértil, con la función reproductiva. Es una de dos, no hay alternativas: 1) la necesidad de controlar la fecundidad o 2) el deseo de ejercerla. Desde la pubertad hasta la menopausia, las mujeres no tienen manera de sustraerse a esta dicotomía, de escapar a esta omnipresente espada de Damocles. Las mujeres con VIH, obesidad, diabetes, cardiopatías, hipertensión, enfermedades autoinmunes, cánceres, etc., además de los tratamientos específicos para su enfermedad, requieren de anticonceptivos seguros y efectivos, que no tengan efectos adversos para su enfermedad. O alternativamente, necesitan de acceso a técnicas de reproducción asistida, cuando la patología subyacente haya afectado su capacidad reproductiva (radio o quimioterapias en caso de cáncer). Si desean y logran concebir, requieren de una atención altamente especializada durante el embarazo y el parto para escabullirse de la altísima morbimortalidad obstétrica indirecta, siempre al acecho. Y finalmente, si los anticonceptivos fallan, si el embarazo se vuelve demasiado peligroso para su vida y su salud, si la enfermedad de base o su tratamiento está dañando la salud del producto, necesitan de acceso al aborto terapéutico, seguro y legal.

Una mención especial merece el tema de la investigación farmacológica en las mujeres. La enorme mayoría de los protocolos clínicos para medicamentos, vacunas o dispositivos médicos, no se han estudiado de manera paritaria, comparativa y controlada, en suficientes muestras de mujeres. El resultado es que los hallazgos encontrados en hombres se asumen, de manera inexacta y potencialmente riesgosa, como válidos también para las mujeres.

Hasta los estudios preclínicos, en modelos animales, utilizan por lo general animales machos, porque las hembras —“hasta las hembras animales…”— son modelos demasiado “complicados”, por la variabilidad y ciclicidad que presentan. ¡Imagínense las hembras humanas, con su ciclicidad hormonal, y por ende metabólica, y dios no quiera, mental y psicológica! Es innegable que tales características introduzcan un elemento ulterior de complejidad en la investigación y los protocolos clínicos. Pero, además, esta comentadora sospecha de la existencia de otra gran preocupación que limita la investigación en mujeres por parte de la industria farmacéutica: la potencial liability que pudiera ocasionar un efecto adverso de una droga en alguien que llegara a embarazarse durante su administración experimental (¡Talidomide docet!). Por eso la paucidad extrema de la investigación en mujeres embarazadas (y más aún en diferentes razas y etnias): pero, de esta manera, a ellas se les niegan los beneficios de los hallazgos de protocolos clínicos de drogas y vacunas, “por ausencia de evidencias”.

No me cansaré de recordar la historia reciente de las vacunas contra el covid-19: las mujeres embarazadas no fueron incluidas en los estudios clínicos (fase 1, 2 y 3) de ninguna de las plataformas vacunales. Por lo tanto, no había datos sobre seguridad y eficacia que pudieran guiar las recomendaciones para la vacunación en este grupo de mujeres altamente vulnerables: todavía teníamos grabado en la memoria el pico de mortalidad materna que causó la Influenza H1N1. Así fue con la pandemia de covid: las mujeres embarazadas se estaban muriendo, entre 2020 y 2021, a una tasa que habíamos visto más de una década antes, y no había información, ni nacional ni internacional, relativa a las vacunas emergentes. Los primeros datos se recabaron a partir de mujeres trabajadoras de la salud, médicas y enfermeras, embarazadas y expuestas a un elevado peligro de contagio, que decidieron asumir, individualmente y autónomamente, el riesgo de vacunarse. Sólo a partir de estas mujeres valientes, se empezaron a generar las primeras evidencias para recomendaciones vacunales.

En suma, negar a las mujeres embarazadas los beneficios directos de la participación en la investigación significa:

  • Invisibilizar sus intereses en salud en los procesos de investigación;
  • Imponerles una carga y un riesgo desproporcionado, por el miedo y la reticencia de las médicas y los médicos a tratarlas durante el embarazo;
  • Desconocer su autonomía ética, negarles su derecho a ser tratadas con dignidad, merecedoras de una preocupación moral igual que los hombres o que las mujeres que no están embarazadas.

Es solo en tiempos muy recientes, y en particular a partir de la trágica experiencia del covid, que se han generado reflexiones críticas y nuevas recomendaciones científicas, éticas y legales, que pretenden finalmente incluir a las mujeres en edad reproductiva, embarazada o en condición de embarazarse, en la investigación y protocolos clínicos de fármacos, vacunas, procedimientos diagnósticos o dispositivos terapéuticos, de los cuales puedan necesitar y beneficiarse en esa etapa tan crítica de su vida.4 Cabe subrayar, nuevamente, que en caso de efectos adversos, para ellas o para el producto, serán ellas, las sujetas de estudio, que deberán tener la información, la capacidad de decisión y el acceso a un aborto terapéutico, legal y seguro, en plena autonomía moral.

Concluyendo, en salud, vale la pena enmarcar nuestras reflexiones en almeno tres puntos:

  1. Es indispensable un lente de género para estudiar el proceso de salud-enfermedad
  2. La salud de la mujer no es sólo salud sexual y reproductiva
  3. La inequidad no es sólo de género: los demás determinantes sociales, y los demás factores de la interseccionalidad, agravan y complican las inequidades de género.

Sin lentes de género, por siglos, la historia de la medicina, de la investigación, los protocolos clínicos, las intervenciones terapéuticas, las guías de tratamiento, la evolución de las enfermedades, la epidemiología y la genética, en suma, toda la teoría y la práctica médica ha invisibilizado a las mujeres. A todas las mujeres y en todas sus etapas de vida, desde el nacimiento, la pubertad, en la etapa reproductiva y posreproductiva, hasta la tercera edad y más allá.

Por el contrario, la transversalización de la perspectiva de género, integrada de fondo y no sólo de forma, permite evaluar las consecuencias diferenciales que tienen para mujeres y hombres toda intervención, toda ley, política y programa, en cualquier sector y en todos los niveles. Permite que los problemas y experiencias de mujeres y hombres, y los demás géneros, por supuesto, se integren al diseño, la ejecución, la vigilancia y la evaluación de políticas y programas en las esferas políticas, económicas y sociales, con el objetivo último, otra vez, de conseguir la igualdad de género.

Finalmente, se preguntarán las lectoras y los lectores (por cierto, es una curiosidad que me surge al momento de escribir: ¿son más las lectoras? ¿o más los lectores de este blog de bioética?): ¿qué tiene que ver la bioética en todo esto?

Pues bien, tiene poco, demasiado poco que ver: por eso, propiamente, la interpelamos aquí. La bioética “clásica” se ha involucrado demasiado poco en estas reflexiones, porque nació desprovista de una perspectiva de género, y creció y obró, como el resto de la medicina y de las ciencias de la salud, a partir de un determinado contexto de poder: masculino, blanco, hegemónico y “universal”. En suma, con una óptica de “hombres por default”.

Sólo las aportaciones más recientes de la bioética feminista han puesto atención a los contextos claves de la vida de las mujeres: los contextos de la maternidad y de la reproducción, del aborto, de la reproducción asistida, pero no sólo; la ética del “cuidado” y el trabajo del cuidado en la familia y la sociedad; los contextos del “embodiment”, la reapropiación del cuerpo femenino y “generotizado” (gendered body), para liberarlo del control y la patologización de cierta medicina y de cierta bioética dominante.5 “Los enfoques feministas, además de esta ética del cuerpo, de la reproducción y del cuidado, han trabajado y cuestionado la ética del poder, enfatizando la necesidad de eliminar los sistemas y normas sociales, económicos, políticos y culturales que mantienen el poder patriarcal y las inequidades de género”.6 Avanzar hacia un sistema de salud y protección social eficaz requiere que las personas y las instituciones adopten de veras una perspectiva de género y un enfoque intersectorial, para prevenir las enfermedades, controlar la carga desproporcionada de su atención, y promover la salud con igualdad. 7

PS: Aquí, hablamos de mujeres, pero el enfoque de género es un enfoque que visibiliza e incluye todas las diversidades y todas las personas LGBTQIA+.

PPS: Aquí, hablamos de la salud de las mujeres; nos falta hablar de las mujeres en la salud. Para la próxima….

 

Raffaela Schiavon Ermani
Ginecóloga y endocrinóloga. Es consultora independiente.


1. Phyllis E. Greenberger, Kalia Doner: Sex Cells: the Fight to Overcome Bias and Discrimination in Women’s Healthcare, Mayo Clinic Press, 2024

2 Michael Marmot, “Social determinants of health inequalities”, Lancet 2005, pp. 1099-1104

3 Gita Sen, Piroska Östlin, “Gender as a Social Determinant of Health: Evidence, Policies, and Innovations”, en Gender Equity in Health, Routledge, 2009

4 Autores varios, “Scientific, ethical, and legal considerations for the inclusion of pregnant people in clinical trials”, AJOG, 2022

5 Rosemarie Putnam Tong, Feminist Approaches To Bioethics: Theoretical Reflections And Practical Applications, Routledge, 2018

6 Schiavon Ermani Raffaela, “Avances judiciales, legislativos y normativos sobre el aborto en México. Una lectura bioética”, XX Años del Colegio de Bioética, en prensa.

7 Orozco‑Nunez y coautores, “Gender and non‑communicable diseases in Mexico: a political mapping and stakeholder analysis”, Health Research Policy and Systems,2024, pp.22-46