Entre el escepticismo, la verdad y el poder sacar conejos de la chistera

Existen cuatro objetivos de la medicina: a) la promoción y el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades y lesiones; b) la curación de personas que padecen una enfermedad y el cuidado de aquellas que no se pueden curar; c) el alivio del dolor y el sufrimiento, y d) el evitar la muerte prematura y propiciar una muerte en paz.

¿Qué es necesario hacer para que la medicina cumpla con sus objetivos o logre sus fines? Sin duda realizar acciones de atención médica (aplicación del conocimiento), y acciones de tipo educativo (transmisión del conocimiento a pacientes, quienes deben “aprender” sobre cuestiones que atañen a su salud/enfermedad; pero también de manera horizontal y vertical con protocolegas y colegas de la medicina así como enfermeras, terapéutas, psicólogas, químicas, otros profesionistas del gran equipo de atención de la salud actual). Estas acciones de atención y educación son tanto de aplicación individual (p.ej.: a nivel de un consultorio), como de aplicación más colectiva en clínicas, hospitales u otras instituciones, así como a nivel social-comunitario, nacional o global (la reciente pandemia es un claro recordatorio de que no podemos aislarnos de lo que sucede más allá de nuestra cuadra).

Ilustración: Oldemar González
Ilustración: Oldemar González

Henri Poincaré escribió que “dudar de todo, o creer en todo, son dos soluciones igualmente convenientes: ambas dispensan de la necesidad de la reflexión” (La Science et l’Hypothèse, 1902). En una actualidad feis-tuit-tictoquera, debemos pensar que los extremos de “dudar-todo-o-creer-todo” son, además, dos soluciones muy imprudentes.

El conocimiento que permite a la medicina cumplir sus fines requiere ser producido de novo y ser puesto a prueba repetidamente para comprobar su utilidad. Esto se hace mediante procesos de investigación científica en el laboratorio (investigación básica), en la cama del paciente (investigación clínica) o en sistemas cibernéticos de manejo de datos (investigación in silico). La medicina que es, es científica o no es medicina decía Ruy Pérez-Tamayo. Pero sus fines se dirigen a un sujeto humano, sin el cual, la medicina tampoco es. Así, la medicina ha sido considerada al mismo tiempo como ciencia y arte (entendido como el componente humanístico requerido para cumplir sus fines).

Los avances científicos en biomedicina son percibidos más como acciones individuales “poco controladas”, un tanto serendípicas e imbuidas de cierta heroicidad en vez de ser vistas como producto del trabajo arduo de seres pensantes cuyo esfuerzo deriva en contribuciones y desarrollos que representan la culminación de décadas de labor colaborativa no exenta de falsos comienzos, afirmaciones exageradas, éxitos parciales, triunfos reconocidos y no reconocidos así como amargas rivalidades (la hibris).

Me intriga sobremanera la posibilidad de que seamos nosotros, dedicados a la medicina “científica”, quienes propiciamos un problema al generar una dicotomía en donde damos tal magnitud al “conocimiento médico-científico” que terminamos por separar el objeto de nuestra labor en enfermedad y en padecimiento ofuscando el cumplimiento de los fines. 

Nos gusta la “enfermedad” entendida como aquella alteración que responde a manifestaciones con explicación fisiopatológica que genera alteraciones bioquímicas, moleculares, fisiológicas o histológicas claras clasificables en una taxonomía reconocida (CIE-10), con mecanismos de solución conocidos utilizando modificaciones de estilos de vida, dietéticas, farmacológicas o físicas (remoción quirúrgica, desintegración mediante frío, calor o radiaciones de distinto tipo) con respuestas medibles y vigilables en el tiempo. Esta “enfermedad” la entendemos bien. Nos encanta lidiar con ella, es científica. Así nos han enseñado, entrenado y capacitado.

El “padecimiento”, en cambio, es otra cosa; corresponde simplemente a lo que siente el paciente, lo que padece. Nada más. 

Hay enfermedades que corresponden con un padecimiento, es lo común (la apendicitis aguda, por ejemplo). Hay enfermedades que no tienen padecimiento (la hipertensión arterial, la diabetes mellitus o el cáncer inicial no producen manifestaciones y deben detectarse a tiempo —a la hipertensión arterial se le conoce incluso como el “asesino silencioso”). Muchas de estas enfermedades tienen solución actual, otras simplemente se controlan y algunas de plano aún esperan respuesta a una posible solución.

El problema estriba cuando aparecen padecimientos que no corresponden con una enfermedad como la entendemos (cefaleas, lumbalgias, dolores mal sistematizados, insomnios, etc.); estudiamos al paciente y emitimos hipótesis que no se comprueban ni sustentan con datos de laboratorio, gabinete o imagen. Nos frustra la incapacidad de lidiar con el problema, no lograr darle una taxonomía, no saber qué hacer con el paciente al cual vemos escépticamente y, en nuestra frustración, terminamos por “alejar” en vez de acercarnos más a ella o él.

Dejamos la puerta abierta permitiendo la entrada de prácticas alternas que no tienen evidencia de utilidad (muchos pensamos que no es medicina y mucho menos una “alternativa a”). Pero nos ganan la partida; la seguridad que demuestran sus promotores y la pseudociencia con que aderezan sus prácticas potencian el efecto placebo que es lo único que, a veces, pueden ofrecer. El placebo es algo inerte y sin efectos conocidos que el paciente toma pensando que sí puede tener efectos medicinales; es, para muchos, un engaño al paciente que incomoda a quien lo prescribe, sin embargo el efecto que genera es real (en el manejo del dolor potencia el efecto de analgésicos conocidos). Yo me pregunto, ¿acaso no es válido que también usemos el efecto placebo como paliativo temporal en lo que nos acercamos al paciente para tratar de entender su padecimiento? Me refiero incluso a considerar usar sahumerios aromáticos, danzas musicalizadas con cánticos esotéricos y otras acciones.

Algo similar sucede con enfermedades conocidas cuyo avance nos deja ya sin conejos que sacar de la chistera (como decía Nuland) y malentendemos el objeto de la medicina paliativa como un cesto para poner casos irremediables. Después de todo el alivio del dolor/sufrimiento, el acompañamiento y el propiciar una muerte en paz también son fines de la medicina (y debemos hacerlo bien).

Reconocer que no sabemos todo; que tenemos verdades que debemos revisar continuamente con una metodología conocida y la esperanza de convertirlas, si acaso, en Verdades pero nunca en verdades de tipo absoluto. Y recordar la sentencia hipocrática: “…ahí donde hay amor por la humanidad, también hay amor por el arte de sanar. Y algunos pacientes, conscientes de su condición peligrosa, recuperan su salud simplemente mediante su contentamiento con la bondad de su médico/a”.

 

Patricio Santillan-Doherty
Médico. Cirujano de Tórax. Titular de la Comisión Nacional de Bioética y miembro del Colegio de Bioética.

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Publicado en: Ética médica