El riesgo bioético de las NOMs en la atención médica

La medicina es una actividad que aplica el conocimiento científico y humanitario (bioético) a las necesidades diversas de salud de los seres humanos que atiende. Tiene objetivos claros y definidos; estos se logran mediante la aplicación juiciosa del conocimiento de acuerdo con evidencias científicamente demostradas repetidamente, y que prueban su valor y utilidad en la seguridad, eficacia y efectividad de su ejercicio más allá de una duda razonable —desarrolla entonces, como escribiera Richard Feynman, un escepticismo educado—.

Ilustración: Kathia Recio
Ilustración: Kathia Recio

La actividad médica es algo vivo y en constante evolución: lo de hoy ya no es igual a lo de hace un mes, o de un año, y no se diga de más tiempo. Es como el río de Heráclito: a pesar de tener el mismo cauce (la práctica médica), el agua que fluye cambia (lo que ahora es, unos momentos después ya no: el conocimiento biomédico).

El conocimiento biomédico se adquiere en la carrera universitaria, se afianza en la práctica cotidiana, se profundiza con estudios de posgrado (especialidad, alta especialidad, maestría, doctorado, posdoctorado), o simplemente mediante lectura continua de libros; se mantiene mediante un sostenido hábito de revisión y renovación del conocimiento a través de cursos de educación médica continua, asistencia a congresos y actualización que llega por revistas científicas de biomedicina; implica lectura, lectura y más lectura. Finalmente, el río cada vez adquiere más caudal y resulta muy difícil abarcarlo. El hecho es que nunca es el mismo y, aunque se mantiene su cauce general, sin el estudio continuo se corre el riesgo de desconocerlo por completo y ahogarse en sus aguas.

La reciente discusión sobre las Normas Oficiales Mexicanas (NOMs) en el ámbito de la atención médica hará bien en tomar en cuenta esta situación. Las NOMs para atender problemas clínicos aparecieron a partir del TLC; se generó la idea de que todo es “normalizable” y se idealizó la posibilidad de homogeneizar la práctica clínica nacional de una manera exigible para asegurar el cumplimiento del derecho a la atención de la salud. Desafortunadamente una NOM no es la vía óptima para asegurar la transmisión, revisión y renovación del conocimiento científico que sustenta las acciones que la atención médica requiere. Y puede tener consecuencias negativas.

Claro que se requieren NOMs para purificar el agua, construir quirófanos y otras cuestiones sanitarias, pero la atención médica clínica de enfermedades diversas merece consideraciones especiales. De entrada, la cantidad de enfermedades “normalizables” debe escogerse de un universo extraordinariamente amplio; en su Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11, aprobada en la 72 Asamblea Médica Mundial el 25 de mayo de 2019, la OMS enlista una taxonomía de alrededor de 85 000 entidades. Pretender normalizar todo o incluso escoger sólo algunas entidades resulta problemático.

Las NOMs son una estructura muy rígida y de cumplimiento obligatorio. Así deben ser. Por ello es primordial reflexionar adecuadamente sobre lo que incluirán para que no sean sobreinclusivas ni subinclusivas. El desarrollo de una NOM responde a varias etapas: la inicial en que se elabora el proyecto de norma para lo cual se conjunta un grupo que discute el tema y llega a un acuerdo (1-2 años); el proceso de evaluación del impacto regulatorio y su publicación inicial en el Diario Oficial de la Federación (DOF); el proceso de consulta pública abierta y su republicación en el DOF con los comentarios y modificaciones realizadas (estas dos etapas duran aproximadamente otros 1-2 años); la publicación de la versión final en el DOF y su entrada en vigor con observancia obligatoria por un mínimo de cinco años antes de poderse recomendar una revisión, a lo que hay agregar precisamente lo que dure la revisión y su nueva publicación (entre 1-2 años).

Así, una NOM tiene “vigencia” (cinco años más lo que tarden sus procesos de elaboración) antes de poder introducir novedades útiles para los pacientes que pretende apoyar. Para entonces ya pasó mucha agua por el río, lo que implica un retraso en la transferencia de conocimiento. Este retraso impacta negativamente al acceso de los pacientes a métodos de manejo y tratamiento de enfermedades más eficientes, más eficaces y más seguras (y la posible generación de daño innecesario en cuanto a sufrimiento, morbilidad y mortalidad). La práctica clínica de la medicina se complica ya que la obligación de seguir una NOM —aun y cuando sea reciente, y con mayor razón si tiene más de cinco o diez años de antigüedad— genera la trasgresión de principios bioéticos importantes como la beneficencia y la no maleficencia.

La medicina requiere que el conocimiento que utiliza como herramienta se someta a un proceso de evolución continua a través de su “neoproducción” y la evaluación constante de lo ya aceptado. ¿Por qué? Porque si se encuentra una mejor forma (más eficiente, más eficaz, más benéfica, menos dañina y más barata), pues hay que adoptarla; y a veces de ¡ya! (pienso en las vacunas contra el covid). Por eso en medicina el proceso educativo —la transmisión de conocimiento— es continuo y permanente. La actualización biomédica resulta un deber ético y, sobre todo, la investigación en salud también adquiere un valor ético que no podemos soslayar; para mí es un deber participar en la producción y transmisión del conocimiento, la evidencia que finalmente utilizamos cotidianamente.

La mayoría de los profesionales serios que maneja tuberculosis, hipertensión arterial sistémica, diabetes, cáncer cervicouterino y problemas de próstata, entre otras normascuya modificación se ha anunciado, simplemente no siguen las NOMs específicas por su obsolescencia (un amigo especialista en tuberculosis me comentó “no le hago caso a ese papiro”). Ejercen un incumplimiento involuntario derivado del deber de estar al corriente del conocimiento que deben manejar. Siguen recomendaciones de guías de práctica clínica que, al tener una metodología más ágil en su producción, se encuentran (por lo general) actualizadas. Si desafortunadamente algo sale diferente a los objetivos (en medicina, como en el amor, no podemos decir nunca ni siempre), corre el riesgo de ser sancionado o acusado de negligencia médica o mala práctica por apartarse de la NOM (a pesar de seguir lineamientos más actualizados).

Se requieren guías de práctica clínica. Esa es la política internacional aceptada. Guías elaboradas con metodología específica de evaluación del nivel de evidencia que sustenta cada acción propuesta. A veces hay evidencia muy sólida (ensayos clínicos controlados y el metaanálisis de un conjunto de ellos si es que existen) y no es infrecuente que esa evidencia sea escueta y de poco valor (estudios no controlados, práctica empírica y opiniones de expertos); no importa, se analiza y se pone en relieve.

Se argumenta mucho que una NOM establece un piso de atención debajo del cual no se debe caer. Sin embargo el proceso de su elaboración y su vigencia, como se ha argumentado, hacen que frecuentemente esa NOM caiga en la obsolescencia y genera la paradoja de que el piso que pretendían sustentar se convierta en un techo que impide el crecimiento evolutivo de la atención médica.

La creación de NOMs para el transporte, la construcción, el manejo de residuos peligrosos, procesos de generación de energía, y un largo etcétera son indispensables en nuestro país. Y, claro, muchos procesos sanitarios, hospitalarios e incluso algunos específicos de atención médica requieren del concepto de norma oficial mexicana (ver un comentario reciente en este blog). Pero pretender normalizar todas las atenciones médicas es impráctico e incluso dañino.

El primer acercamiento serio a la teoría del origen del universo (big bang)1 fue elaborado por el físico-matemático (y sacerdote católico) Georges Lemaitre. Dicen que cuando presentó su trabajo ante su jefe máximo, a éste le gustó tanto que le propuso usar su carácter de infalibilidad para establecer su teoría como dogma. Afortunadamente, pero con trabajos, logró convencerlo de lo contrario y que ya no mencionara su teoría en sentido teológico —Lemaitre, finalmente, era más científico que otra cosa.

Practicar medicina por ordenamiento superior, y no por aplicación de conocimiento sustentado en evidencia médico-científica, no resulta práctico. Históricamente se ha intentado y no funciona; el dogma ptolemaico de la idea geocéntrica del universo se mantuvo centurias a pesar de la revolución copernicana heliocéntrica existente. El intento de Galileo por apartarse de la norma y seguir lo que la evidencia dictaba le valió un peligroso roce con la inquisición hasta que aceptó regresar al redil. “Eppur si muove”, dicen que llegó a balbucear; y sin embargo se mueve, el río fluye e impedir esto estanca el agua a riesgo de empantanarla. ¿Eso queremos para la medicina? Yo no.

 

Patricio Santillan-Doherty
Médico. Cirujano de Tórax. Titular de la Comisión Nacional de Bioética y miembro del Colegio de Bioética.


1 Lemaître G., “The Beginning of the World from the Point of View of Quantum Theory”, Nature, 9 de mayo, 1931.

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Publicado en: Ética médica