El desafío de la diversidad cultural en el ámbito de la salud

La cultura se puede definir como un conjunto de patrones aprendidos —tradiciones, creencias, aspiraciones, prácticas— que definen una identidad de grupo, que dan un marco de interpretación del mundo y que determinan las pautas ideales de comportamiento de los individuos. Las culturas son dinámicas, interdependientes y fluidas. Evolucionan tanto desde dentro como bajo influencia recíproca. En materia de salud, las diferentes culturas (y sus subculturas) definen creencias acerca de la salud y de la enfermedad, la experiencia y respuesta al dolor, el valor atribuido a las diferentes partes del cuerpo, las fuentes de apoyo de las personas enfermas, los significados dados a los síntomas, los tratamientos aceptables o las actitudes frente al deterioro.

La reflexión sobre el desafío de la diversidad cultural en el ámbito de la salud se ha vuelto una agenda impostergable ante el fenómeno masivo de la migración a nivel global. De acuerdo con los datos de International Migrant Stock 2020, aproximadamente 300 millones de personas se encuentran viviendo en países diferentes a sus lugares de nacimiento, generando tensiones y situaciones de crisis en múltiples regiones del mundo. La presión migratoria constituye por lo tanto uno de los mayores retos del inicio del siglo XXI. Una confirmación de esta preocupante realidad son dos casos presenciados durante una estancia médica formativa en Barcelona durante el verano de 2022.

Ilustración: Belén García Monroy

La médica mexicana en formación pensaba que el aprendizaje se centraría en el abordaje diagnóstico del cáncer de mama y sus recomendaciones terapéuticas. No imaginaba que se enfrentaría a un reflejo de la crisis migratoria, representada por una mujer marroquí de 44 años, desconsolada y adolorida. Que en escasos minutos fuera a enterarse de los eventos que habían cambiado la vida de su paciente: un diagnóstico de cáncer de mama neuroendocrino recurrente metastásico que le había orillado a llegar a Barcelona en calidad de turista en busca de una mejor atención oncológica, y la consecuente separación de sus hijos.

Afortunadamente el Servicio de Atención a Inmigrantes, Emigrantes y Refugiados la apoyó en la regularización de su situación. El día que se tuvo la oportunidad de conocerla, llegó a la consulta con dolor intenso y fatiga extrema a consecuencia de su enfermedad. Iba acompañada de una amiga que, a diferencia de ella, entendía un poco el español. Se le comentó la gravedad de la situación, proponiéndole un plan de hospitalización para aliviar el dolor. Pero debido al mal pronóstico que tenía, se le comentó que en caso de que quisiera regresar a Marruecos para ver a sus hijos, era el momento de decidir. La paciente decidió internarse y quedarse en Barcelona: ¨Prefiero no tener dolor, aunque no pueda ver a mis hijos¨.

Durante la misma estancia formativa, la guerra se manifestó con un hombre de 21 años originario de Ucrania. No entendía el español ni el inglés y se encontraba acompañado de una traductora. Presentaba un diagnóstico de cáncer medular de tiroides metastásico, tratado inicialmente en Ucrania. Al empezar el conflicto armado, decidió acudir a Barcelona con la esperanza de recibir un tratamiento. Se le propuso ingresar a un ensayo clínico fase II, pero el desafío fue lograr que comprendiera los beneficios y riesgos de ingresar a dicho estudio. Al contemplar estos casos, la médica se preguntó: ¿por qué mi universidad no consideró entrenarme para desarrollar una competencia cultural?, ¿por qué no existen espacios de formación para reflexionar en torno a los desafíos humanistas de la medicina y a los valores de empatía, humildad, curiosidad, conciencia, respeto y sensibilidad?

No hay duda de que el personal de salud puede sentirse desamparado frente a semejantes situaciones personales, marcados por el exilio, la angustia y el sufrimiento. En la gran mayoría de los casos, quienes atienden a los dolientes no tienen las herramientas suficientes para responder al desafío de la diversidad. Lo anterior es así por múltiples razones, desde la formación deficiente en las escuelas de medicina y enfermería, hasta la insuficiencia de personal y la consecuente carga de trabajo que no deja tiempo ni energía para establecer vínculos de confianza y empatía con las personas enfermas.

¿Qué nos puede aportar la reflexión teórica para pensar la diversidad en el ámbito sanitario hoy en día? Sin duda, es necesario reconocer sus limitaciones frente a la situación de crisis permanente que caracteriza muchos sistemas de atención a la salud, especialmente, en las zonas fronterizas o de conflicto armado. En este sentido, la teoría puede quedarse corta o incluso aparecer vacía, desconectada de lo real frente a la crudeza de las carencias. Pero no podemos renunciar a ella. Debe fungir como estrella polar, más en estos tiempos convulsionados. Debe recordar nuestra humanidad en común ante las políticas que privilegian la eficacia productiva y ante los discursos políticos que distinguen entre nosotros y los otros, entre los que merecen una atención de calidad, y los que son desechables debido a su raza, nacionalidad o religión.

Es posible encontrar las primeras preocupaciones en torno a la gestión de la diversidad a finales de los años ochenta, en una época en la que las sociedades occidentales empiezan a presentar cada vez mayor pluralismo a nivel cultural, étnico y religioso o a reconocer la diversidad que siempre había existido en sus territorios. Frente a las reivindicaciones identitarias, surgen las primeras formulaciones teóricas relativas a la diversidad en torno al concepto de multiculturalismo. Se trataba de reconocer la coexistencia de diversas culturas en una sociedad y de promover los principios de respeto, tolerancia e incluso de alentar el establecimiento de ciertos derechos orientados a la preservación del estilo de vida, cosmovisiones y tradiciones de un grupo. Partía de la idea, como señala el filósofo canadiense Charles Taylor,1 de que todas las culturas son valiosas en sí mismas y que su respeto y preservación enriquece un repositorio cultural común a la humanidad. Will Kymclicka, otro autor canadiense, abogaba también por una defensa de las culturas y sus prácticas en el marco de un Estado que ha de reconocer a todas las personas un mismo alcance de libertad en cuanto a sus convicciones fundamentales y planes de vida. Mostrando que el Estado liberal no era tan neutro como aparentaba, defendía la existencia de derechos diferenciados para las minorías, ya sea de los pueblos originarios como de minorías migrantes.2 Por su lado, la filósofa estadunidense Marion Iris Young enfatizaba la necesidad de una representación equitativa de las minorías en las decisiones políticas para garantizar una mayor inclusión en los procesos democráticos.3

Si bien el multiculturalismo representó un paso importante en el reconocimiento de una ciudadanía plural, no estuvo exento de críticas. A partir de los años 2000, se empieza a argumentar que favorece el repliegue comunitario, y de ahí, la fragmentación de la sociedad. En el mejor de los casos, sólo parchaba o remendaba los sesgos racistas y colonialistas de la democracia liberal occidental, sin modificar sus estructuras. La propuesta intercultural, en cambio, era más ambiciosa. Planteaba la necesidad de un cambio epistemológico basado en un esfuerzo consciente de diálogo, deliberación e interacción cívica entre comunidades y conocimientos. Así, la “ecología de saberes” del filósofo portugués Boaventura de Soussa Santos llama a reconocer lo que llama las injusticias epistémicas y cognitivas, es decir, relativas a la construcción de conocimientos y saberes, y a reformular de valores comunes a partir de un diálogo en condiciones de reciprocidad. Para lograrlo, dos elementos eran indispensables: reconocer la finitud y el carácter parcial de cada cultura, es decir, sus límites y ángulos muertos; y valorizar las aportaciones de cada una de ellas en la construcción de un nuevo tejido de comprensión de las relaciones humanas. En otras palabras, llamaba a visibilizar y deconstruir las relaciones de poder que se esconden en las relaciones entre Norte y Sur globales, pero también en nuestros quehaceres cotidianos, especialmente en materia sanitaria.4

No hay duda de que hoy en día la ciencia occidental ofrece las mejores posibilidades de curación frente a enfermedades graves. En este sentido, su contribución a la mejora de las condiciones de vida y de la salud de la humanidad ha sido invaluable. Basta pensar en el descubrimiento de los microorganismos, la vacunación, los avances para curar el cáncer, la medicina genética, etc. Sin embargo, otras culturas también tienen mucho que aportar en otros aspectos de la medicina, ya sea en las relaciones de cuidado entre personas, la actitud frente a la muerte y a la enfermedad, los procesos de toma de decisiones importantes, etc. Frente a estos dilemas cotidianos y ante la angustia de la enfermedad y de la muerte, no hay una sola narrativa posible, sino una multiplicidad de marcos de comprensión del mundo que nos rodea y de las relaciones entre las personas. En este sentido, la propuesta intercultural llama a rehabilitar la familia, lo tradicional, la comunidad e incluso lo religioso, mucho de lo que había sido excluido por la racionalidad científica moderna. Asimismo, está bien documentado que las creencias religiosas, en la gran mayoría de los casos, contribuyen a mejorar la calidad de vida de las personas enfermas. Se trata por lo tanto de acercarse al contexto de cada persona y de tomar en cuenta sus identidades múltiples, evitando caer en los prejuicios y estereotipos que pueden llegar a mermar la calidad de la atención médica.

Un ejemplo de lo anterior es el (mal y eufemísticamente) llamado síndrome mediterráneo documentado en la literatura médica francesa, que emergió en los años setenta con la llegada de trabajadores y sus familias de origen norteafricano. En sus interacciones con los servicios de salud, se observaba un conjunto de síntomas difusos tal como malestar general, quejas múltiples, estados de postración o al contrario ataques de nervios. Ante la dificultad de establecer diagnósticos clínicos, se llegó a considerar que estas poblaciones extranjeras, de origen africano en particular, eran menos resistentes al dolor y poco proclive al trabajo.5 Las mujeres, en particular, eran consideradas exageradas y simuladoras, justificando las reticencias de los médicos a proponer tratamientos, especialmente respecto al manejo del dolor. En realidad, esta narrativa —todavía común en el ámbito de la salud— invisibiliza las experiencias en muchos casos traumáticas de la migración y las dificultades de adopción a una nueva cultura hospitalaria. Sobre todo, encubría prejuicios que alimentaban un racismo estructural en la atención médica, generando violencias verbales y desprecio de la palabra del paciente, descuidos respecto al tratamiento del dolor, ausencia de búsqueda de consentimiento informado, falta de sensibilidad ante la necesidad de privacidad y de pudor de los dolientes.6

Ante los desafíos que presenta la complejización de nuestras sociedades se ha desarrollado el concepto de competencia cultural,7 que se presenta como la habilidad y la capacidad para negociar con personas y grupos culturalmente diversos con base en una estrategia comunicativa eficaz, de acuerdo con las múltiples identidades de las personas y con la finalidad de fomentar actitudes de tolerancia, escucha y reciprocidad. Dicha competencia se presenta como una estructura dinámica y progresiva de desarrollos de capacidades que se aplica tanto a los profesionales como a las instituciones, que permite tomar conciencia de prejuicios hostiles hacia ciertos colectivos, visibilizar la dimensión cultural de las interacciones sociales y finalmente impulsar un enfoque de empoderamiento y participación del paciente e incluso de la comunidad para una mejor atención de la salud.

La experiencia muestra que es posible. En algunos países como Canadá, Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Sudáfrica, y diversos países europeos, se ha avanzado en una visión intercultural en el ámbito sanitario, estableciendo Comités de Ética, intérpretes y traductores para la atención médica, promoviendo la consideración de creencias culturales siempre y cuando no pongan en peligro la vida, ofreciendo capacitación intercultural al personal de salud o estableciendo formas de consentimiento informado mejorado para personas migrantes.8 En los últimos años México se ha vuelto un país de tránsito para migrantes de países cada vez más diversos en su ruta hasta Estados Unidos. En sus fronteras, la situación sanitaria es cada vez más preocupante. Es momento de abrir una discusión sobre el desafío de la diversidad cultural y la salud.

 

Pauline Capdevielle
Investigadora especialista en derechos humanos del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la UNAM y miembro del Colegio de Bioética

Julieta Gómez Ávalos
Oncóloga Médica egresada del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE y miembro del Colegio de Bioética


1 Taylor, C., El multiculturalismo y “la política del reconocimiento”, Fondo de cultura económica, 2009

2 Kymlicka, Will, Ciudadanía multicultural. Una teoría liberal de los derechos de las minorías, Traducción de Carme Castells Auleda. Barcelona, Ediciones Paidós Ibérica S.A., 1996

3 Young, I. M., “Thoughts on multicultural dialogue. Review of Rethinking Multiculturalism: Cultural Diversity and Political Theory, by B. Parekh”, Ethnicities, 2001

4 De Soussa Santos, Boaventura, ”Las epistemologías del sur”, Construyendo las epistemologías del sur para un pensamiento alternativo de las alternativas, vol. 1, 2019, p. 229-266.

5 Lambert, M., Lachal, J. Mansouri M., Radjack, R. y Moro, M.R, “Syndrome méditerranéen et monde médcial français, un préjugé raciste encore important. Un parallèle avec l’article sur le ‘syndrome nord-africain’ de Frantz Fanon”, La Revue de Médecine Interne, vol. 3, issue 3, julio 2022.

6 Vega, A. “Introduction à l’approche anthropologique des soins”, Société Française de Médecine Générale. Sociologie et antropologie: quels apports pour la médecine générale, no. 64, noviembre de 2007, p. 41.

7 Martínez, M. F., Martínez, J. y Calzado, V., “La competencia cultural como referente de la diversidad humana en la prestación de servicios y la intervención social”, Psychosocial Intervention, vol.15 no.3 Madrid, 2006 

8 Dávila A. R. “El multiculturalismo en Canadá a luz de los cambios en políticas migratorias de flujo de migrantes, Revista de Investigación Social UNAM, 2013; Domínguez I. A., “Contextualización del significado de la educación intercultural a través de una mirada comparativa: Estados Unidos, Europa y América Latina”, CEIC, 2011; Suárez Pertierra G. Interculturalidad y educación en Europa, Tirant lo Blanch, 2005.